为深入贯彻2025年深圳市妇幼健康工作会议精神，紧扣妇幼健康高质量发展主线，严格落实孕产妇死亡“一例一评”制度，3月18日，深圳市举办2025 年第一次孕产妇重点案例评审会议。市卫生健康委家妇处领导、市母婴安全管理办公室领导、市孕产妇死亡评审小组专家及工作人员等10余人参加。

　　评审现场

　　会上，市母婴安全管理办公室副组长、我院吴波副院长分析了当前全市母婴安全面临的挑战和问题，要求将母婴安全底线置于首位，严阵以待严防死守，绝不能有丝毫懈怠。

　　市卫生健康委家妇处许乐雅副处长强调孕产妇死亡规范上报的重要性，并对与会专家的辛勤付出表达衷心感谢，同时就评审工作提出明确要求与指示，期望与会专家能充分发挥专业优势，确保评审过程的客观性与专业性。

　　此次评审采用“十二格表”方法，从个人与家庭、医疗保健机构、社会部门等维度对知识技能、态度、资源、管理等方面进行全面分析讨论。专家们秉持客观科学的态度，对病例在孕期保健、分娩、抢救等多环节进行深入剖析和热烈讨论。

　　尽管案例死亡诊断为“猝死”，但专家们认为依然有需要改进的地方并提出建议：针对拒绝建册仅行超声检查的孕产妇，需完善安全指导流程；加强生育政策宣传，提升惠民政策知晓率；强化院前出车人员对极危重症孕产妇早期识别能力。

　　评审结束后，吴波副院长提出，所有助产机构需强化来院就医拒绝建档建册孕产妇的安全管理，并建立院内相关制度与流程。许乐雅副处长指示，需建立除医院外跨部门的协作机制，建议整合卫健、民政、社区等多元力量，合力营造保障有力、服务完善的生育友好环境。