妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。妊娠12周前终止者，称为早期流产，妊娠12周至不足28周终止者，称为晚期流产。连续自然流产3次及3次以上者称为习惯性流产；近年常用复发性流产（指2次及2次以上的自然流产）取代习惯性流产。自然流产的发病率为10%-20%，其中早期流产占80%以上。

　　

一、西医病因概述

　　（一）染色体异常

　　1.夫妇染色体异常：包括染色体结构和数目的异常；

　　2.胚胎染色体异常：是早期流产最常见的原因。夫妇自身因素或感染、药物、环境等不良因素引起配子形成或胚胎发育过程中出现染色体异常，若发生流产，多为空孕囊或已退化的胚胎。

　　（二）解剖因素

　　1.子宫畸形：包括纵隔子宫、单角子宫、双子宫等，可影响孕卵植入与胚胎发育；

　　2.宫腔粘连：多因创伤（尤其是刮宫术）引起，其机理为宫腔变形、子宫内膜异常导致胎盘发育障碍而发生自然流产；

　　3.宫颈功能不全：如宫颈重度裂伤、宫颈内口松弛，因不能有效承受不断增加的宫腔内压和重量而致流产；

　　4.子宫肌瘤：粘膜下肌瘤干扰受精卵植入、胎盘形成以及胚胎发育。

　　（三）内分泌因素

　　黄体功能不全、高泌乳素血症、甲状腺功能异常、严重糖尿病等均可导致流产。

　　（四）免疫因素

　　母胎血型抗原不合、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、封闭抗体不足等均是引发流产的危险因素。

　　（五）母体全身性疾病

　　孕妇患有某些心血管病、肾脏疾病或血液病，可引起胎盘梗死或胎儿缺氧；支原体、衣原体或病毒感染亦可引起流产；

　　（六）血栓前状态

　　近年来，国内外研究认为反复自然流产与血栓前状态密切相关，血液高凝状态可能通过改变子宫胎盘部位的血流状态，使局部形成微血栓，从而引起胚胎缺血缺氧，最终导致胚胎发育不良或流产。D-二聚体含量增高反映了凝血和纤溶系统的双重激活，是机体处于血栓前状态的分子标志物之一，有研究表明，D-二聚体可用于反复自然流产未孕人群流产原因的筛查，其水平越高，流产可能性越大。

　　（七）其他因素

　　孕妇过量吸烟、饮酒，或过多接触放射线、某些化学物质（铅、苯、甲醛等）。

　　

二、辅助检查

　　（一）妊娠前诊断

　　1.遗传学诊断：

　　（1）通过家系调查、家谱分析，判断若夫妇一方有遗传病家族史，该病是否累及本人及子女；

　　（2）核型分析同时检测夫妇双方外周血淋巴细胞染色体，观察有无数目和结构畸形；

　　（3）分子遗传学诊断：针对某些单基因遗传病。

　　2.内生殖器畸形诊断：

　　通过子宫输卵管造影、超声检查、宫腔镜以及腹腔镜等诊断。

　　3.内分泌诊断：

　　判断有无黄体功能不全、高泌乳素血症、甲状腺功能异常、糖尿病等内分泌疾病。

　　4.免疫学诊断：

　　适于有过流产史、原因未明、流产的胚胎核型正常者。

　　5.其他检查：

　　如阴道分泌物检查、TORCH检测以排除感染的可能。

　　（二）妊娠后诊断：

　　1.遗传咨询：

　　包括夫妇一方有遗传病家族史或接受放射线、化学物质等、或生育过畸形儿，是否影响下一代；

　　2.激素测定：

　　（1）β-HCG：由滋养层细胞产生，能刺激妊娠黄体分泌甾体激素以维持妊娠。受精后第6天开始分泌，妊娠早期48小时成倍数增长，至妊娠8-10w血清HCG达高峰，以后迅速下降。早孕时间隔2-5天重复监测，多次测量增加均不足一倍者发生流产的可能性大；

　　（2）雌孕激素：协助判断先兆流产的预后。

　　（3）B超检查：根据妊娠囊的形态、有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活，若妊娠囊形态异常或位置下移，则预后不良；不全流产及稽留流产均可通过B超检查协助诊断。

　　（4）流产胚胎的检查：一旦发生流产，有必要对流产胚胎作细胞遗传学、形态学检查，以寻找此次流产的原因、预测今后妊娠的结局。

　　

三、中医病因病机

　　本病主要表现为阴道不规则少量流血，或伴腰酸、小腹下坠胀痛等症状，当属于中医“胎漏”、“胎动不安”的范畴。导致胎漏、胎动不安的主要病因病机有：

　　（一）肾虚：先天禀赋不足或房劳多产、孕后不节房事导致肾虚冲任不固；

　　（二）气血亏虚：素体气血亏虚、劳倦过度、饮食不节等致脾虚气弱，气虚失于提摄，血虚则不能养胎；

　　（三）血热：素体阴虚内热、肝经郁滞化热或饮食过于辛辣，致热扰冲任、迫血妄行；

　　（四）血瘀：因跌扑闪挫或体内素有癥瘕痼疾致气滞血瘀，气血紊乱，内扰胎气。

　　

四、中西医结合治疗

　　（一）西医治疗

　　西医主要采取病因治疗：黄体功能不全者补充孕酮制剂或肌注黄体酮注射液20-40mg，每日或隔日一次，补充维生素E保胎治疗。若监测β-HCG、孕酮值增长不理想，可加用绒促性素2000IU隔日肌注治疗；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺素片。

　　（二）中医辨证论治

　　根据中医学肾系胎、气载胎、血养胎的机理以及胎前多火、热迫血行的特点,对于先兆流产患者，立法以固肾健脾、调理气血为主，使肾与脾（先天与后天）相互支持、相互促进以巩固胎元，同时结合患者体质的寒热、兼症的有无加减用药。临床实践证明，多种中药的协同作用,可以调节免疫功能平衡、促进妊娠激素的增长、调节心理应激紊乱状态,从而达到安胎的作用。常用方药如寿胎丸、泰山磐石散、胎元饮、保阴煎、八珍汤、知柏地黄丸、二至丸等。

　　

五、临证体会

　　（一）用药心得

　　对于先兆流产多以寿胎丸为基本方进行加减治疗，若气虚明显者，用红参泡水连渣早晨空腹饮服；有热者，加用黄芩、苎麻根；阴道出血不缓解者，加阿胶颗粒剂冲服；腹痛便秘者，合用芍药甘草汤而重用白芍30克；兼恶心呕吐者，合二陈汤；兼瘀血者，加用适量当归、丹参；失眠者加酸枣仁、五味子；便秘者加木香、生白术、肉苁蓉。临床常用的滋肾育胎药有:菟丝子、桑寄生、川断、杜仲、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉等；补气载胎药有：黄芪、党参、白术、山药、西洋参等；补血养胎药：熟地、白芍、阿胶、何首乌等；清热安胎药：黄芩、生白术、旱莲草等；理气安胎药：砂仁、木香、苏梗等；止血安胎药：苎麻根、荆芥炭、地榆炭、旱莲草等。

　　慎用药或禁用药：本病除有毒药、峻下破瘀药等妊娠禁用药之外，天花粉、也不宜用。现代药理研究证明，天花粉有加强子宫收缩、使胚泡坏死吸收而导致流产作用。

　　（二）详询病史

　　因先兆流产病因繁多复杂，详细询问夫妇双方病史对于病因的判断具有一定的指导意义，为进一步实验室检查指明方向。除月经史、家族史以外，还要注意吸烟饮酒情况，以及射线、有毒有害物质的接触史；记录既往妊娠情况，包括流产发生的孕周、流产胚胎是否做过核型分析等。

　　（三）早期排除异位妊娠

　　对于阴道流血、腹痛的妊娠患者应注意排除异位妊娠可能，通常将β-HCG(绒毛膜促性腺激素)测定与B超配合协助诊断。宫外孕的早期诊断主要是检测血β-HCG。因β-HCG是妊娠时所分泌的特异性激素，所以β-HCG可用于协助宫外孕早期未破裂的诊断。正常发育的绒毛所分泌的β-HCG量很大，每天的滴度不断的快速上升，每48小上升66%以上。即如果β-HCG每两天增加的量大于66％，可以诊断为宫内妊娠；而如果增加的量小于66％，则宫外孕或宫内孕发育不良的可能性很大。妇女受孕后，从第9－11天起即可测出血中β-HCG升高，以后每两天β-HCG的量可升高２倍（就算有先兆流产，β-HCG的增加比率不会变）。比如今天是250，如果后天测出来是500左右，正常宫内早孕的可能性就很大。

　　如果连续两次增加速度缓慢，表明宫外孕或者胚胎发育不正常可能性大。比如今天是10，后天是15，再2天才17，这样的β-HCG值肯定不正常，保胎的成功率极低。如果β-HCG值持续而明显的下降，表明胎儿其实已经死亡。若血β-HCG≥3000IU/L，经阴道超声一般可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应怀疑异位妊娠；若经阴道超声发现宫旁低回声区，其内探及卵黄囊甚至见胎芽及原始心管搏动，即可确诊异位妊娠。若为异位妊娠，应立即停止一切保胎治疗，按照异位妊娠作相应处理。

　　（四）转归与结局

　　先兆流产患者可出现两种妊娠结局，经治疗后阴道出血等症状停止、B超提示胚胎存活，则可继续妊娠；若临床症状加重、β-HCG持续不升或下降、B超发现胚胎发育不良，表明流产不可避免，则应及早助其排出，以免流血过多、出血时间过长。

　　（五）预防调护

　　1.有过自然流产病史的患者，孕前应进行检查，发现问题及时治疗，待解除相关病因后再妊娠，有嗜烟、嗜酒史，或有放射线等有害物质接触史的夫妇，应尽量避免这些不良因素的影响；有生殖器炎症应在孕前治疗。

　　2.孕后必须禁房事，特别是孕早期和孕晚期3个月期间，以免引起子宫收缩导致流产，强调“保胎以绝欲为第一要策”。

　　3.出现出血腹痛等先兆流产时，注意卧床休息，避免过度用力，饮食上尽量选择清淡、易消化食物，保持营养全面，可适当食用乌鸡、猪腰、山药、莲子、糯米、蜂蜜等具有益气补肾功效的食物，以及水果、蔬菜等富含维生素的食物；保持良好心态，若过度担心焦虑反而会加重出血症状。