多囊卵巢综合征(PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征。PCOS患者具有月经紊乱、闭经、无排卵、多毛、肥胖、不孕合并双侧卵巢增大呈囊性改变等典型症状，也可以只有部分症状，但因排卵障碍所致的不孕则是PCOS的主要临床表现，也是大部分患者就诊的主要原因。

　　

【发病机制】

　　PCOS患者的内分泌异常表现为：雄激素过多、LH/FSH比值偏大、胰岛素水平增高。其发病机制目前尚无定论，引起这些变化可能的机制有：下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常、胰岛素抵抗和高胰岛素血症、肾上腺内分泌功能异常。已发现PCOS有家族倾向，提示该病的发生有遗传基础，另外可能还存在环境因素和少数致病基因（如位于15q24.1的CYP11A1基因可能与高雄激素血症有关）的交互作用。

　　　　

　　

【临床表现】

　　1.月经失调：表现为月经稀发、月经过少或闭经。

　　2.不孕：因排卵障碍导致不孕。

　　3.多毛、痤疮：是由高雄激素血症引起，多见于上唇、下颌颊侧、阴毛浓密。常伴有痤疮、脂溢性皮肤，与体内雄激素积聚刺激皮脂腺分泌旺盛有关。

　　4.肥胖：与胰岛素抵抗、雄激素过多等有关，但并不是所有PCOS患者都有肥胖

　　表现。

　　

【中医审症求因】

　　多囊卵巢综合症（PCOS）主要表现为月经失调、无排卵、不孕、痤疮、肥胖、多毛等症状, 而且妊娠早期流产率高。在中医学中可属于“月经不调”、“闭经”、“肥胖”、“不孕”等范畴。月经、妊娠是女性生殖功能的表现,肾主生殖,肾精不足或肾阴阳失调,都可导致月经不调,无排卵,不孕等;《傅青主女科》有“肥胖不孕”的记载:妇人有身体肥胖,痰涎甚多,不能受孕者,人以为气虚之故,谁知是痰盛之故乎！而此痰湿,即为痰脂,所谓“躯脂满溢，闭塞胞宫”；中医理论认为“痰瘀同源”,即痰来自津,瘀本乎血,津血同源,肾阴阳失调,则津熬为痰,血凝为瘀,痰瘀互结于脸部又可致痤疮；故中医学认为：本病主要病机与肾虚、痰湿、血瘀密切相关。

　　

【诊断】

　　1.病史、症状和体征：表现为稀发排卵或无排卵、多毛、痤疮、肥胖等。

　　2.辅助检查：①性激素六项：LH偏高或雄激素偏高；②多囊卵巢（PCO）：B超提示卵巢多囊改变（一侧或双侧卵巢体积≥10ml或直径2-9mm的卵泡≥12个）。

　　2003年鹿特丹研讨会确立的PCOS的诊断标准如下：1）稀发排卵或无排卵；2）高雄激素血症和（或）高雄激素的临床表现（如多毛、痤疮等）；3）卵巢多囊样改变。以上3项中存在2项并排除其他引起高雄激素的病因（如高泌乳素血症、甲状腺疾病、先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征等）。

　　

【中医药治疗】

　　1.辨证论治：

　　本病以虚实夹杂者为多，常见证型有肾虚、痰湿、血瘀等，治疗的基本原则是以补肾健脾为主、化痰祛瘀利湿为辅, 调周助孕，同时结合病人自身特点进行临证加减。肾主生殖，种子必先调经，而月经之本在肾，经水全赖肾水的施化，临床上多数排卵功能障碍的患者多见有不同程度的肾虚症状，因此，对于PCOS不孕患者，治疗时以调周为主导，结合月经周期不同阶段阴阳转化以及气血盈亏情况，以补肾为主线，即可有望恢复月经周期、促其排卵以助受孕。在行经期或撤退性出血后，治以活血调经以促使月经正常来潮，此期应注意化痰利湿与调经并进；经后期以滋补肾阴为主，使肾阴充实，阴血充盛；经间期是重阴转阳的时期，应顺应此生理规律应用温阳活血方药以诱发排卵；排卵后则以补肾健脾为主以健全黄体功能。

　　2.针灸治疗：

　　电针三阴交、子宫、关元、中极、归来、丰隆，平补平泻，每日一次，连续3-5天，可达到帮助减肥、促排卵的效果。

　　

【西医治疗】

　　1.改变生活方式：包括锻炼和减肥，控制糖类和脂类的摄入,保持正常体重指数。

　　2.胰岛素增敏剂：最常用的胰岛素增敏剂是二甲双胍，二甲双胍的每日剂量是500 -1700mg，先从小量开始：250mgBid或Tid，逐渐加量达到治疗剂量。主要副反应是胃肠道反应，包括腹泻、恶心、呕吐或腹胀，极少可能发生肾功能损害和乳酸中毒。

　　3.降低血雄激素水平：常用药物如地塞米松或螺内酯，螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，能抑制雄激素的合成，改善痤疮、多毛等症状，因其具有保钾排钠作用，服药期间需定期监测血钾情况。

　　4.促排卵：克罗米芬仍是一线促排卵药物，应该使用最小有效剂量，首次剂量50mg/d，连续用5天，若无排卵，可逐渐增量至100 mg/d 或150mg/d，一般观察6个周期。克罗米芬不敏感，还可用他莫昔芬、来曲唑、HMG制剂等。使用HMG在子宫出血第3-5天开始,每日或隔日肌注75IU,雌激素水平较低落者，可增加HMG的剂量至150 IU。对PCOS患者需格外警惕卵巢过度刺激综合征的发生，克罗米芬与HMG都有滞后效应，有时要待用药一周后B超才能监测到卵泡，而且经常是多个（10个以上），当有5个以上径线大于15mm 的优势卵泡时忌用HCG促排卵，IVF-ET不在此述之列。

　　5.腹腔镜卵巢打孔：对药物治疗无效者可考虑腹腔镜或激光卵巢“打孔”诱发排卵，手术治疗能够降低多胎妊娠率，但对临床结局的影响没有差异。

　　

【临证体会】

　　1.中药治疗：本病患者辨证以肾虚痰阻瘀结相兼者为多，故治疗上以补肾化痰活血为法，常在二陈汤、芎归散、芍药甘草汤的基础上酌加平补肾阴肾阳之品。笔者以补肾化痰活血法治疗PCOS不孕不育40例,并与克罗米酚治疗组40例对照。结果:补肾化痰活血治疗组LH及T值下降的幅度与克罗米酚组相当；对月经周期的调整,克罗米酚优于中药组，但妊娠率及妊娠成功率中药组优于西药组。在具体用药上仍需强调个体化治疗，依据患者的年龄、临床表现等选择不同的方药及治疗方案。

　　2.重视生活方式的调节：有报道发现，如果改变肥胖的PCOS患者的生活方式，包括锻炼和减肥，使体重下降，能降低胰岛素以及睾酮水平，可望恢复自然排卵。Clarke和Norman进行的一项名为“生活方式、生育、舒适”的研究发现，参与的患者中有90%减轻体重达5%，有90%的患者恢复排卵，60%的患者怀孕。

　　3.促排卵药物的使用：克罗米芬是促排卵的首选药物，对于克罗米芬治疗无效的PCOS患者，可选用他莫昔芬或来曲唑片治疗。他莫昔芬为雌二醇竞争性拮抗剂, 它能干扰雌激素的某些活动, 能与雌二醇竞争结合细胞内雌激素受体, 从而阻断雌二醇的作用；来曲唑为芳香化酶抑制剂，能有效降低PCOS患者雌激素水平，两者均能引起下丘脑垂体的正反馈使体内FSH释放增加而起到促排卵的作用，且不易引起多胎妊娠。

　　4.PCOS患者胰岛素抵抗、高雄激素血症等生化紊乱，将导致高血压、血脂异常以及心血管疾病发生的风险增加，且PCOS妇女发生早期流产的机会明显高于正常人群水平。因此，积极的治疗不仅可以尽快获得良好的妊娠结局，而且有助于消除此病理状态对患者产生的长期不良影响。

　　

【日常调护】

　　1.身体肥胖的患者需控制饮食以减轻体重，能够帮助排卵功能的恢复。具体在日常饮食方面，需注意忌辛辣刺激食物，饮食原则以低糖、低脂肪为主，动物内脏、巧克力、鸡蛋黄等高蛋白、高脂食物容易造成体内营养过剩，进一步增加体内脂肪堆积，加重肥胖，并阻塞经脉，使经血不能正常运行而致月经不调，应尽量少食。

　　2.增加运动，运动方式以有氧运动为宜，如慢跑、球类、游泳、瑜伽、太极拳、健身操等，选择自身较易操作、能长期坚持的运动方式。