彭某某，女，31岁，因“自然流产2次，未避孕未孕2个月”于2019年12月29日初诊。               

　　患者平素月经规则，28-30天1行，6-7天干净，经量少，痛经（-），LMP2019.12.18，孕2产0，自然流产2。舌淡胖大苔薄黄，脉沉。面部痤疮。  

　　辅助检查：2019年12月29日 B超提示子宫内膜厚9mm，左侧卵泡12×11mm。

　　中医诊断：月经过少

　　辨证：肾虚湿热血瘀

　　西医诊断：1．复发性流产　2．异常子宫出血

　　治法：先清热利湿活血

　　处方：

　　中药：连翘10   赤小豆15g  桑白皮10g  土茯苓15g  蒲公英15g

　　牡丹皮12g 赤芍10g   益母草15g  甘草3g

　　颗粒剂，3剂，日1剂，分2次冲服。

　　二诊:2020年1月5日

　　月经第19天，睡眠欠佳，舌红苔黄脉细数。 辅助检查：子宫内膜厚10 mm，左侧卵泡13×12 mm，

　　辨证：心肾阴血亏虚

　　治法：滋阴清热，养血安神

　　处方：

　　中药：当归10g    地黄10g  天冬10g  麦冬10g  酸枣仁30g

　　柏子仁10g  远志6g   丹参10g  桔梗6g   五味子12g

　　炙甘草10g  茯神10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：地屈孕酮片，每次10mg,每日2次，口服1周。

　　三诊：2020年1月15日

　　LMP2019.12.18， 睡眠较前好转，无阴道出血，无腰酸及腹痛，舌红苔黄脉细滑。辅助检查：2020年1月15日  HCG  401.3 mIU/ml。

　　中医诊断：1．早孕？　2．异位妊娠待排  

　　辨证：心肾阴血亏虚

　　西医诊断：1．早孕？　2．异位妊娠待排　3．复发性流产

　　治法： 滋阴清热，养血安神

　　处方：

　　中药：前方减远志、桔梗，加旱莲草10g、女贞子10g。

　　颗粒剂，3剂，日1剂，分2次冲服。

　　定期监测P、E2、HCG，定期B超。

　　四诊:2020年1月19日

　　无阴道出血，无腹痛及腰酸，无恶心及呕吐，胃纳可，二便调。辅助检查：1月19日  P 13.32 ng/ml  E2  433pg/ml  HCG  2604mIU/ml，B超宫内囊性暗区3*3，未见卵黄囊，未见胚芽。

　　辨证:脾肾两虚

　　治法：补肾健脾

　　处方： 

　　中药：桑寄生10g  菟丝子30g  续断10g  杜仲10g  党参20g

　　山药20g   炒白术10g  炙甘草5g  黄芩10g  旱莲草10g

　　女贞子10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：黄体酮胶囊，每次150mg,每日2次，口服

　　2021年1月随访患者，患者诉孕期无阴道出血、腹痛及腰酸，2020年9月顺产，孩子体健。

　　【按语】

　　1．有证辨证，无证辨病，强调辨证论治

　　不孕不育的患者，有些可以有不舒适表现，有证可辨，比如这名患者，一诊时面部痤疮，舌淡胖大，苔薄黄，脉沉，考虑有湿热的存在，在这种情况下宜清热利湿，驱邪为主。二诊时患者主诉睡眠欠佳，舌红苔黄脉沉。考虑热邪伤阴，导致阴虚血少，神志不安。又患者平素月经量少，考虑精血亏虚所致。宜滋阴清热，养血安神。机体是一个整体，睡眠欠佳可以影响生殖内分泌，所以调好睡眠有利于生殖内分泌的健康。对于部分没有任何不适的患者，无证可辨时，从辨病入手，比如，不孕不育，抓住肾主生殖，肾虚为本，兼顾肝脾，结合女性月经周期的不同阶段，采用中药周期疗法治疗。王俊玲主任认为，虽然不孕不育肾虚为本，但与五脏相关，临床病症复杂，虚实夹杂，寒热错杂也常有遇到，必须辨证论治，针对当前的主要矛盾或驱邪或扶正或二者兼顾，才能达到好的治疗效果。一味的补肾也不一定有好的疗效。

　　2．治疗痤疮的经验方

　　王俊玲主任认为肺主皮毛，痤疮多考虑为肺热为主，夹湿所致，辨证要点：痤疮色红，有脓点，面部油腻，大便粘腻或干燥，舌红苔黄腻。选用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗，处方由连翘10克，赤小豆15克，桑白皮10克，土茯苓15克，蒲公英15克，牡丹皮12克，赤芍10克，甘草5克，益母草15克组成。方中体现几大法则：第一开鬼门、洁净腑。方中麻黄 “开鬼门”发汗宣散表邪；赤小豆、桑白皮、土茯苓“洁净腑”，清热利湿，导热从小便出。第二清肺宣肺。麻黄宣肺、桑白皮甘寒清肺热，利水消肿，连翘入肺清热解毒，消肿散结，疏散风热。第三凉血活血，如牡丹皮、赤芍、益母草。第四祛痰消肿散结，如连翘、蒲公英。全方共为解表散邪，清利湿热凉血之剂。

　　3．天王补心丹

　　天王补心丹为安神剂, 具有滋阴清热，养血安神之功效。本方为治疗心肾阴血亏虚所致神志不安的常用方。临床应用以心悸失眠，手足心热，舌红少苔，脉细数为辨证要点。全方滋阴补血以治本，养心安神以治标，标本兼治，心肾两顾。本患者二诊时睡眠欠佳，舌红苔黄脉细数，考虑热邪伤阴，导致阴虚血少，神志不安。又患者平素月经量少，考虑精血亏虚所致。宜滋阴清热，养血安神。王俊玲主任选用天王补心丹加减治疗。方中甘寒之生地黄，入心能养血，入肾能滋阴，故能滋阴养血，壮水以制虚火，为君药。天冬、麦冬滋阴清热，酸枣仁、柏子仁养心安神，当归补血润燥，共助生地滋阴补血，并养心安神，俱为臣药。远志养心安神；五味子、酸枣仁之酸以敛心气，安心神；丹参清心活血，合补血药使补而不滞，则心血易生；茯神健脾祛湿安神。桔梗为舟楫，载药上行以使药力缓留于上部心经，神农本草经记载桔梗有安神之功。服药7天后患者睡眠较前好转，获得妊娠。临床中心神安宁有利于女性内分泌的稳定，对获得妊娠也有帮助。

　　【思辨解惑】

　　[学生] 请教老师，患者获得妊娠后为什么还是选用天王补心丹加减呢？ 

　　[老师]  孕后阴血下聚以养胎元，阴血偏虚，肝木失濡，虚火旺盛，容易导致睡眠欠佳，此患者虽然睡眠较前好转，但是仍然没有恢复正常，妊娠状态下尤其要重视睡眠，睡眠正常，心肾相交，相当于补肾疗法。若睡眠不佳，会导致肾虚，甚至造成流产，因此守方天王补心丹滋阴清热，养血安神，加旱莲草、女贞子补肝肾预防性安胎，睡眠恢复正常后采用寿胎丸合四君子汤补肾健脾，先后天同补预防再次流产的发生。

　　（刘昱磊整理）