曾某，女，29岁，因“孕18周，皮疹2个月，加重2周”  于 2019年6月6日初诊。      

　　患者2个月前手部出现皮疹，有瘙痒，逐渐扩大，近2周吃羊肉后皮疹扩大明显，色红，瘙痒明显，晚上难入睡，痛苦不堪，下午感觉热时明显，大便每日1行，质地干，胃纳可，舌红苔白脉细弦滑存浮数，患者体瘦。体格检查： 全身皮疹成片红色，未见水疱。6月3日服用祛风清热祛湿中药治疗效果不明显，转诊到王俊玲主任处就诊。现全身皮疹色红，瘙痒明显，晚上难入睡，痛苦不堪，大便正常，舌黯红苔白脉细滑。

　　中医诊断：1.妊娠身痒2.中期妊娠

　　辨证：血瘀夹风

　　西医诊断：1.皮疹查因  2.早孕  

　　治法：祛风活血止痒

　　处方：消风散加减

　　中药：羌活15g  防风15g  荆芥15g  川芎10g

　　厚朴15g  陈皮10g  党参15g  茯苓15g

　　僵蚕10g  蝉蜕10g  薄荷15g^后下 甘草10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　另中药药渣煮水，外洗皮疹处。

　　二诊：2019年6月13日

　　服药后患者皮疹由红变黯，瘙痒较前减轻，晚上可入睡，大便正常，舌黯红苔白脉细滑。

　　辨证、治法、中药处方同前，守前方7剂，继续口服及外洗患处。

　　三诊：2019年6月20日

　　孕20周余，全身皮疹色暗红，瘙痒减轻，大便偏干，皮肤干，舌暗红苔薄黄。

　　辨证、治法同前。

　　处方：中药前方去陈皮、党参，加白芍30g、黄芩15g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　随访患者皮疹无瘙痒，皮疹逐渐消失。

　　【按语】

　　1．中医辩证的重要性

　　患者初诊时孕18周，皮疹2个月逐渐加重，尤其进食羊肉燥热发物后全身皮疹，色红，瘙痒明显，晚上难入睡，痛苦不堪，下午感觉热时明显，大便每日1行，质地干，胃纳可，舌红苔白脉细滑寸浮数。患者体瘦。我认为患者有湿热存在，故全身皮疹，色红，下午感觉热时明显，热灼津液，故大便每日1行，质地干，肺主皮毛，故有肺热，有表证，脉弦，属于少阳，结合王俊玲主任既往治疗皮疹的方法，祛风清热祛湿止痒，“开鬼门，洁净腑”，解表通里，治疗3天后未见明显好转，转诊到王俊玲主任处。

　　王主任观舌质瘀黯，苔薄白脉细滑，认为其证型为血瘀，血虚生风，没有明显热象，治法宜祛风活血化湿止痒。选用消风散（《太平惠民和剂局方》）加减。

　　消风散具有祛风活血，理气化湿的作用，主治诸风上攻，头目昏痛，项背拘急，肢体烦疼，肌肉蠕动，目眩旋晕，耳啸蝉鸣，眼涩好睡，鼻塞多嚏，皮肤顽麻，瘙痒瘾疹等。方中荆芥穗、防风、羌活、川芎辛散轻浮之力以祛风解表。且川芎活血，体现祛风先治血，血行风自灭。白僵蚕、蝉蜕清扬消散之力，更兼以皮走皮之性，祛除皮肤之风。厚朴理气消胀；薄荷疏散风热，透疹；党参、茯苓、陈皮、炙甘草益气健脾化湿，调中扶正。口服兼外洗同时治疗，全方驱邪与扶正并用，祛除风热湿邪，活血化瘀，同时益气健脾化湿，对于妊娠期出现的皮疹尤其适宜，体现治病与安胎并举。综观我初期治疗无效和王俊玲主任治验的对比主要在于辨证不准确，造成治疗无效，如何精准辨证仍然是我需要不断学习思考的问题。

　　2．祛风先治血，血行风自灭

　　“祛风先治血，血行风自灭”我不太理解这一论述的意义。但从这个患者的治疗过程中，可以很好的体现这一治疗原则，患者辨证既有外风，又有血瘀的存在，这种情况下，需要祛风同时活血，不是祛风先治血，而是祛风并治血，选用川芎养血活血祛风，又患者处于孕期，活血药物使用尤其要慎重，王俊玲主任仅用川芎一味活血药物，药量仅用至10克。体现妊娠病的治疗原则“有故无殒，亦无殒也”，也体现她医术精湛，胆大心细。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，消风散一共有2个版本，1个是《太平惠民和剂局方》里面记载的，1个是《外科正宗》记载的，这两个方剂有什么不同呢？

　　[老师] 《外科正宗》记载的消风散主要治疗风疹、湿疹。是由风湿或风热之邪侵袭人体，浸淫血脉，内不得疏泄，外不得透达，郁于肌肤腠理之间所致，故见皮肤瘙痒不绝、疹出色红、或抓破后津水流溢等。治法以疏风为主，佐以清热除湿之法。痒自风而来，止痒必先疏风，故以荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕之辛散透达，疏风散邪，使风去则痒止。配伍苍术祛风燥湿，苦参清热燥湿，木通渗利湿热，是为湿邪而设；石膏、知母清热泻火，是为热邪而用。然风热内郁，易耗伤阴血；湿热浸淫，易瘀阻血脉，故以当归、生地、胡麻仁养血活血，并寓“治风先治血，血行风自灭”之意。甘草清热解毒，和中调药。

　　《太平惠民和剂局方》记载的消风散主要治疗由于诸风上攻，所导致的头目昏痛，项背拘急，肢体烦疼，肌肉蠕动，目眩旋晕，耳啸蝉鸣，眼涩好睡，鼻塞多嚏，皮肤顽麻，瘙痒瘾疹等。治法以祛风为主，兼健脾理气化湿为法，驱邪扶正兼顾。方中荆芥穗、防风 、羌活、川芎辛散轻浮之力以祛风解表。白僵蚕、蝉蜕清扬消散之力，更兼以皮走皮之性，祛除皮肤之风。人参、茯苓、陈皮、甘草健脾祛湿，藿香芳香化湿，厚朴燥湿消痰，下气除满。

　　比较而言，适应症方面：《外科正宗》消风散仅治疗皮肤风疹、湿疹。《太平惠民和剂局方》消风散适应症广泛，皮肤顽麻，瘙痒瘾疹只是其中一个适应症。

　　组方原则：《外科正宗》消风散：疏风+祛湿+泻火+养血活血，《太平惠民和剂局方》消风散：疏风+祛湿+健脾。本患者为妊娠期皮疹瘙痒，辨证为血瘀夹风，没有明显热象，适合选用《太平惠民和剂局方》消风散治疗。

　　（刘昱磊整理）