李某，女，30岁，因“自然流产2次”于2019年9月1日初诊。          

　　平素月经规律，30天1行，5天干净，经量少，无痛经，LMP2019.8.21。既往自然流产2次，2019年7月26日清宫。舌淡红苔白脉细。既往外院诊断卵巢功能减退。

　　中医诊断：月经过少

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1.复发性流产 2.异常子宫出血

　　治法：补肾健脾调经

　　处方：

　　中药：菟丝子10g  女贞子10g  枸杞子10g  桑葚10g  沙苑子10g  

　　覆盆子10g  升麻12g    山药10g  茯苓10g    白术10g    

　　甘草3g     葛根10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　二诊：2019年9月14日

　　LMP：2019.11.4，舌淡红苔白脉细。辅助检查：FSH 12.08IU/L，LH 4.32IU/L，E2 97pg/ml，甲功正常。

　　中医诊断：月经过少

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1.复发性流产 2.异常子宫出血 3.卵巢储备功能减退

　　治法： 补肾健脾调经

　　处方：

　　中药：菟丝子10g   女贞子10g   枸杞子10g   桑葚10g   沙苑子10g   

　　覆盆子10g   香附10g     山药10g     茯苓10g   白术10g     

　　甘草3g      川芎12g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　三诊：2019年9月22日

　　Lmp：2020.9.17，月经第5天，AMH 0.36ng/ml，舌淡红苔白脉细。

　　辨证：肾虚血瘀

　　治法：补肾活血

　　处方：

　　中药：菟丝子10g   女贞子10g   枸杞子10g   桑葚10g  沙苑子10g   

　　覆盆子10g   葛根10g     山药10g     茯苓10g   白术10g     

　　甘草3g      益母草15g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：克罗米芬片，每次50mg，每日1次，月经第5天开始口服,共服5天。

　　四诊：2019年9月29日

　　月经第12天，自觉心烦，口干，带下增多，色黄稠，味腥臭，舌红，苔黄微腻，脉细数。克罗米芬片促排卵后7天，B超右侧卵巢优势卵泡14×12mm，内膜7mm。

　　辨证：肾虚兼湿热

　　治法：固肾止带，清热祛湿。

　　处方： 

　　中药：黄柏12g    白果10g   山药10g   芡实10g  车前子15g  

　　益母草15g 茯苓10g   牡丹皮12g  牛膝10g  栀子10g   

　　甘草6g

　　颗粒剂，7，日1剂，分2次冲服。

　　五诊：2019年10月11日

　　月经第22天，带下量减少，色淡黄，无腥臭味，心烦减轻，口干口苦，头痛，入睡困难。舌红，苔薄黄，脉弦。B超右侧卵泡已排，内膜10mm

　　辨证：肝火

　　治法：清肝泻火健脾

　　处方：

　　中药：黄连3g    黄芩10g   山药10g   茯苓10g  石斛10g  

　　菊花12g   茯神10g   砂仁3g    白术10g  甘草6g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：地屈孕酮片，每次10mg, 每日2次，口服。

　　六诊：2019年10月27日

　　LMP：2019.10.12，量中，色淡红，无血块，无痛经，经前乳房胀痛明显，两胁隐痛，口干，乏力，纳少，大便溏。

　　舌红苔薄白，脉弦。今日查B超内膜5mm，左侧卵泡13×13mm

　　辨证：血虚肝郁脾虚

　　治疗：养血疏肝健脾

　　处方：逍遥散加减：

　　中药：牡丹皮12g   栀子10g  柴胡12g   当归10g  茯苓10g     

　　白术10g     薄荷6g   赤芍10g   甘草9g   益母草15g  

　　丹参10g   牛膝10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　七诊：2019年11月17日

　　月经第28天，月经未来潮。舌淡红苔薄白脉细滑。2020-11-17查P 33.16ng/ml，E2 474pg/ml，HCG 1210mIU/ml

　　中医诊断：1.早孕？2.异位妊娠待排  

　　辨证：肾虚

　　西医诊断：1.早孕？ 2.异位妊娠待排

　　治法：补肾安胎

　　中药：苎麻根10g   黄芩10g   白术10g   女贞子10g  墨旱莲10g   

　　桑叶20g     山药10g   茯苓10g    甘草9g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　定期监测P、E2、HCG，定期B超。

　　八诊：2019年12月1日

　　停经41天，11-20 P 30.77ng/ml  E2 609pg/ml  HCG 2993mIU/ml，甲功未见异常。11-24 P 27.52ng/ml  E2 657pg/ml  HCG 11882mIU/ml。B超：宫内囊性暗区（早早孕可能）。12-1 P 33.36ng/ml  E2 1054pg/ml。舌淡红苔薄白脉细滑。  

　　辨证：肾虚

　　治法：补肾安胎

　　处方：

　　中药：白芍30g   黄芩10g   白术30g    女贞子10g  墨旱莲10g   

　　桑叶20g   山药10g    茯苓10g   甘草9g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　九诊：2020年1月12日

　　12-8 P 23.69ng/ml  E2 1516pg/ml。

　　12-15 P 23ng/ml  E2 2164pg/ml。B超：宫内早孕，单活胚胎（约孕8+周）。

　　12-22 P 24.57ng/ml  E2 2787pg/ml。

　　12-29 P 25.77ng/ml  E2 3217pg/ml。

　　1-5 P 28.54ng/ml  E2 4861pg/ml。

　　1-12查B超单活胎，NT正常，胎儿大小相当于12周+。

　　【按语】

　　李某，女，30岁，因“自然流产2次”就诊。平素月经规律，30天1行，5天干净，经量少，无痛经，LMP：8月21日。卵巢功能减退，甲功正常。既往自然流产2次。舌淡红苔白脉细。辨证肾虚血瘀，肾虚为本，血瘀为标。“胞宫胞络者，系于肾”，《女科经纶》云：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也。若肾气亏损，便不能固摄胎元”。体现受孕后肾气充足对胎元稳固的重要性。《灵枢》中记载：“有所堕坠，恶血留内”，因屡孕屡堕损伤冲任胞络，阻碍气血运行，血结成癥，滞留胞中，而致滑胎。其既为病理产物，又为新的致病因素，导致流产的反复发生。王教授在治疗该病案中首先以五子衍宗丸加减补肾调经，方中菟丝子调补肾阴阳、沙苑子补肾固精、枸杞子填精补血、覆盆子固精益肾，桑葚滋阴补血，升麻、葛根升举阳气，山药、白术健脾益气。在肾气渐恢复后的经前期、经后期，在原方基础上加上理气祛瘀药物以补肾祛瘀。因患者在调经助孕中，出现了带下病的变证。王教授治疗过程中重视辨证论治，随证用药，而不是一味补肾。根据患者病情变化随时调整用药，给予易黄汤治疗。患者孕后常规使用保胎中药，保胎方药中注重滋养肾阴，其中常用二至丸加减。二至丸出自清·汪昂的《医方解集》，具有补益肝肾、滋阴止血、壮筋骨、乌须发之功效。因孕后阴血下行，予黄芩、桑叶清上焦热。

　　卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）主要表现为生育能力下降，其指卵巢内卵母细胞数量减少和（或）质量下降，抗苗勒管激素水平降低、窦卵泡数减少、促卵泡生成素升高。复发性流产属中医学“滑胎”“数堕胎”范畴，根据中医妇科学“肾藏精，主生殖”，“任主胞胎”，“经水出诸肾”的理论，治疗首先以强肾固本为主。王教授对于复发性流产患者治疗中十分重视孕前干预，预培其损。先调经、后助孕，注重孕后保胎。调经中注重月经周期疗法。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，卵巢储备功能下降的中医学基本病机什么？

　　[老师] 该病的常见病机主要为肾虚血瘀，不管哪个证型的卵巢储备功能减退，什么方药，其最终目的都是通过调理肾-天癸-冲任-胞宫轴达到改善卵巢功能，使月经逐渐恢复正常，改善黄体功能，恢复生育力。临证中治疗在于辨证论治，随证用药，而不是一味补肾。

　　[学生乙] 请教老师，月经周期疗法的基础是什么？

　　[老师]  月经是在肾-天癸-冲任-胞宫轴相互调节下，在全身脏腑、经络、气血的共同协调作用下，胞宫定期藏泻的结果。气血、阴阳周期性的消长变化，形成整体性、阶段性的节律变化，以维持女性生殖功能。根据月经周期中不同时期肾的阴阳消长变化，将每个月经周期划分为月经期、经后期、经间期、经前期四个阶段。

　　（陈妍整理）