王某某，女，31岁 ，因 “自然流产后4月未孕”于  2020年5月3日初诊 。            

　　患者无明显诱因自然流产，LMP2020.4.18，平素月经规律，无诉其他不适，纳眠可，二便调。孕1产0自然流产1，未避孕，舌暗红苔白脉涩。

　　辨证：气滞血瘀证 

　　治法： 疏肝理气活血化瘀

　　处方：

　　中药：桂枝12g    茯苓10g    赤芍10g    丹参20g    桃仁10g

　　牡丹皮12g  栀子10g    柴胡12g    当归10g    白术10g

　　薄荷6g     甘草3g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　检查：（1）查性激素六项；（2）妇科B超。

　　二诊：2020年5月6日

　　无诉不适。舌暗红苔薄黄脉涩。辅助检查：5月3号查性激素：P1.53ng/ml、E2 1154pg/ml。B超：内膜9mm，右卵泡39x30mm；今日B超：内膜10mm，左卵泡15x12mm、右卵泡39x30mm。

　　辨证：气滞血瘀证

　　治法：疏肝理气、活血化瘀

　　处方：

　　中药：桂枝12g    茯苓10g    赤芍10g   丹参20g    桃仁10g

　　川楝子10g  柴胡12g   当归10g    延胡索10g  败酱草15g

　　甘草3g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　三诊：2020年5月13日

　　月经第10天，今日B超测子宫内膜11mm，右卵泡39x30mm，左卵泡已排，舌暗红苔白脉涩。

　　辨证：气滞血瘀证

　　治法：疏肝理气、活血化瘀

　　处方：

　　中药：桂枝12g    茯苓10g    赤芍10g    丹参20g    桃仁10g

　　  牡丹皮12g   三棱10g    柴胡12g    当归10g   莪术10g

　　  败酱草15g   甘草3g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：地屈孕酮片，每次10mg，每日2次，口服10天

　　四诊：2020年5月24号

　　lmp：5.18，量中，未净，今日B超：子宫内膜5mm，左卵泡11x10mm，舌暗红苔薄黄脉滑。

　　辩证：湿热夹瘀证

　　治法：清热祛湿

　　处方：

　　中药：秦艽10g     防风12g     槟榔10g     桃仁10g    黄柏12g

　　麸炒苍术10g 泽泻10g     当归10g     大黄炭10g  皂角刺6g

　　颗粒剂，5剂，日1剂，分2次冲服。

　　五诊：2020年5月31日

　　月经第14天，B超子宫内膜8mm，左卵泡14x12mm，少许腹痛，舌淡红苔白沉细

　　辩证：肾虚血瘀证

　　治法：补肾活血

　　处方：

　　中药：仙茅10g    淫羊藿10g    丹参10g    牛膝10g    鸡血藤15g

　　益母草15g    杜仲10g    续断10g    当归10g    白芍10g

　　川芎6g     白术10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　六诊：2020年6月7日

　　月经第21天，B超子宫内膜13mm，大卵泡已排，舌暗红苔薄黄脉滑。

　　辩证：湿热内结证

　　治法：清热祛湿

　　处方：

　　中药：黄柏12g    薏苡仁10g  败酱草15g    大血藤15g   川楝子10g

　　延胡索10g  山药10g    茯苓10g      泽泻10g     甘草3g

　　黄芪10g    党参10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：地屈孕酮片，每次10mg，每日2次，口服10天

　　七诊：2020年7月22日

　　停经64天，少量阴道流血，无诉其他不适，舌淡红苔薄白脉沉滑。

　　6月18日：P>40.2ng/ml，E2 252pg/ml  HCG 119.7IU/L

　　6月28日：P>40.0ng/ml ，E2 350pg/ml   HCG 9455IU/L 。今日B超：宫内孕囊7x8x5mm

　　7月5日:P>40.2ng/ml ，E2 326pg/ml  HCG 45072IU/L

　　7月22日：P38.88ng/ml ，E2 723pg/ml

　　中医诊断：1.胎漏？2.异位妊娠待排

　　证候诊断：脾肾两虚证

　　西医诊断： 1.先兆流产？2.异位妊娠待排

　　治法：补肾健脾

　　处方：

　　中药：党参15g    茯苓15g    炒白术15g    莲子15g    山药15g

　　白扁豆15g  砂仁5g     炙甘草10g    白芍15g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服

　　八诊：2020年8月16日

　　2020年7月29日，孕10周，P29.78ng/ml，E2 711pg/ml；2020年8月16日今日B超：宫内妊娠，单活胎，胎儿大小相当于12周4天。

　　【按语】

　　1.调经种子分周期

　　月经周期的变化是气血由充盈到亏虚再到充盈的一个过程，也是阴阳相互转化的结局。月经周期分为行经期、经后期、经间期、经前期。各期的特点如下：(1)行经期：血海有满而溢，子宫泻而不藏，通过阳气的疏泄，胞脉通达，推陈出新，使经血从子宫下泄，冲任气血暂虚。此期的“泻”是为了下一个周期的“藏”，故气血均以下行为顺。(2)经后期：子宫、胞脉相对空虚，尤以阴血不足为主。此期子宫藏而不泻，通过肾气的封藏，蓄养阴精，使精血渐长，此为“重阴”的阶段。（3）经间期：经过经后期的蓄养，阴精气血充盛，重阴必阳，在肾中阳气的温煦下，阴阳转化，当阳气足以蒸腾阴精，则出现氤氲之候（排卵）。（4）经前期：阳气经过一段时间的增长，已达“重阳”状态。此期阴精与阳气皆充盛，子宫、胞脉气血满盈，若未孕育，则在阳气的鼓动下，子宫、胞脉通达，泻而不藏，经血得以下泄，又开始下一个月经周期。

　　2.小产后活血为主，兼调和气血

　　妇女经、带、胎、产、乳无不为气血所化、气血所养，故妇人“以血为本以血为用”。而血贵周流，若血流阻滞或溢出脉外，则可形成瘀血，小产是使用药物强行将种植在宫腔的胚胎剥脱，容易损伤内膜及基底，且残留的组织物瘀积在体内也容易形成瘀血。《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”《三国志》指出“血脉流通，病不得生。”至清代王清任创制了十几个有效的活血化瘀方，并提出“气通血活，何患不除”。瘀血之证包含气滞血瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀、热灼血瘀、外伤致瘀、久病重病致瘀等病因。根据上述瘀血形成的病因病机，结合患者的临床表现及体征，辨证论治，分别采用行气活血、益气化瘀、祛瘀散寒等治法，以“疏其血气，令其调达，以致平和”，从而达到改善症状、治疗疾病的目的。另外，在使用活血化瘀之剂的同时，还应结合患者的体质特征以及疾病的发展变化阶段以指导用药。

　　本例患者首诊时为小产后，根据临床表现及体征，辨证论治，治疗以活血化瘀为主，采用了桂枝茯苓丸加减。四诊时，患者小产后第一次来月经，此时瘀血症状明显减轻，湿热明显，因此治疗以清热祛湿为主，辅以活血化瘀；五诊时患者为排卵期，本次月经周期指导受孕，因此予二仙汤温补肾阳，促进卵泡发育；六诊患者备孕中，调理脾胃，要为胚胎创造一个合适的土壤环境，因此健脾益气、清热祛湿并用；七诊已怀孕，健脾补肾安胎为主。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，月经周期疗法的首要因素是什么？

　　[老师] 女性疾病无外乎气血阴阳，女子以气血为本，气血调和则安，气血不和百病生，因此要辨气虚、气滞、血虚、血瘀；月经周期的变化，其实是阴阳的相互转化过程，行经期气血充盈，阳气旺盛，此期应以疏泄为法，使气血向下流通；经后期阴血亏虚，需养阴血；经间期是由阴转阳的关键时期，要适当予以温阳以助力阳气的生长；经前期阳气旺盛，子宫、胞脉气血满盈，若无孕育则气血下行而出形成经血。

　　[学生乙] 请教老师，孕期安胎应注意什么？

　　[老师] 安胎最重要的是，补肾健脾,固气养血安胎防治流产，脾胃乃生化之源，脾胃功能强大了，才能为我们的身体提供源源不断的能量，使气血充盈，胚胎稳固。

　　（胡珊整理）