卢某某，女，25岁，因“月经过少1年”于2019年7月31日初诊。

　　患者平素月经30天1行，经期2-3天，经行量少，2-3天干净，色淡、质稀、夹杂黏液。带下量多，胸闷呕恶，倦怠乏力，纳呆，眠可，小便调，大便质黏。形体肥胖。G0.LMP：2019.7.12。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉滑。

　　辅助检查:2019年7月24日性激素：FSH6.3 mIU/ml，LH6.12 mIU/ml， PRL13.99ng/ml，T0.4ng/ml，P2ug/L，E2 42pg/ml ，甲功：正常， AMH7.16ng/ml。

　　今日卵泡监测：子宫内膜6mm。男方精液检查正常。

　　中医诊断:月经过少

　　辨证:痰湿阻滞证

　　西医诊断:异常子宫出血

　　治法:益气健脾，燥湿化痰

　　处方:

　　中药：姜半夏12g  大枣10g   党参10g   炒白术30g    生姜3g       

　　     炙甘草6g   陈皮10g   茯苓10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　二诊：2019年9月25日

　　LMP2019.9.25月经第一天，月经量少，色淡红，无痛经。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉滑。

　　辨证:痰湿阻滞兼血瘀证

　　治法：活血化瘀

　　处方：

　　中药：小茴香 12g  川芎12g    赤芍10g   干姜6g    桂枝12g      

　　当归10g    五灵脂^包煎10g 没药12g   蒲黄^包煎10g 延胡索10g  

　　川楝子10g  炙甘草3g

　　3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　三诊:2019年11月3日

　　月经第四天， 量较前明显增多，色淡红。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉滑。

　　辨证:痰湿阻滞证

　　治法: 益气健脾，燥湿化痰

　　处方:

　　中药：姜半夏12g   大枣10g   党参10g   炒白术30g   生姜3g        

　　炙甘草6g    陈皮10g   茯苓10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　病案二：

　　杨某某，女，37岁，因“月经量少1年” 于2019年6月18日初诊。        

　　患者近一年月经量少，色淡而夹黏液，点滴即净。既往月经3天/60天，量少，色红，无痛经，形体肥胖，胸闷呕恶，倦怠乏力，纳眠可，二便调。带下量多黏腻。LMP2019.5.7。舌红苔黄腻边有齿痕脉濡。

　　辅助检查：2018年9月7日AMH 1.91ng/ml。LH7.77IU/L，FSH 3.81IU/L。抗心磷脂抗体（+）。

　　中医诊断：月经过少

　　辨证：痰湿证

　　西医诊断：异常子宫出血

　　治法：化痰燥湿调经

　　处方：

　　中药：半夏15g    橘红 15g    苍术15g     香附10g    陈皮10g    

　　南星10g    枳壳10g     川芎15g     滑石20g   茯苓15g   

　　神曲10g    甘草5g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　二诊：2019年7月6日

　　月经第一天，量少，色淡夹黏液，倦怠乏力，纳眠可，二便调。

　　辨证：痰湿阻络

　　治法：活血化瘀 温经通络

　　处方：

　　中药：小茴香 12g   川芎12g    赤芍10g 干姜6g    桂枝12g      

　　当归10g     五灵脂10g  没药12g  蒲黄10g  延胡索10g

　　川楝子10g   炙甘草3g

　　3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　三诊: 2019年7月11日

　　本次月经结束，月经量较前明显增多，色淡红，倦怠乏力，纳眠可，二便调。带下量多黏腻。

　　辨证：痰湿证

　　治法：化痰燥湿调经

　　处方：

　　中药：半夏15g    橘红 15g    苍术15g     香附10g    陈皮10g    

　　南星10g    枳壳10g   川芎15g     滑石20g     茯苓15g   

　　神曲10g    甘草5g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　【按语】

　　两名患者均为月经过少患者。患者均体型肥胖，辨证属于痰湿证，治法以化痰燥湿活血调经为主。

　　月经过少首见于晋代王叔和《脉经》，称“经水少”，认为其病机为“亡其津液”。明代万全《万氏女科》结合体质虚实，提出“瘦人经水来少者，责其血虚少也”，“肥人经水来少者，责其痰碍经隧也”。

　　本病患者多素食肥腻之品，形体肥胖，经血色淡、质稀、夹杂黏液。平素带下量多，胸闷呕恶，倦怠乏力，纳呆，眠可，小便调，大便质黏。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉滑。证属痰湿阻滞证。

　　痰湿是由于肺、脾、肾等脏的气化功能失常或三焦水道失于通调，影响了津液的正常敷布与排泄，以致水湿停聚而成。痰湿为阴邪，易阻遏阳气；痰湿性黏腻，可困阻气机； 痰性流动，变化多端。痰湿阻络，与血相搏，气血运行不畅，血海不盈，故经行量少，色淡而夹黏液。痰湿内阻，中阳不振，则形体肥胖，胸闷呕恶，倦怠乏力。带脉受损， 则带下量多黏腻。

　　六君子汤治证以脾虚为本，痰阻为标。李中梓说：“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”。张介宾亦说：“见痰休治痰”，“善治痰者，治其生痰之源”。方中用四君子（人参、白术、茯苓、甘草)益气补虚，健脾助运以复脾虚之本，杜生源之源，且重用白术，较之原方四药等量则健脾助运，燥湿化痰之力益胜。半夏辛温而燥，为化湿痰之要药，并善降逆以和胃止呕，《药性论》云其“消痰，下肺气，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满”；陈皮亦辛温苦燥之品，既可调理气机以除胸脘之痞，又能和胃止呕以降胃气之逆，还能燥湿化痰以消湿聚之痰，其行气之功亦有助于化痰，所谓“气顺则痰消”是也。二药合用，燥湿化痰、和胃降逆之功相得益彰，故相须以除痰阻之标。加生姜、大枣，协四君可助益脾，伍夏、陈而能和胃。综观本方药物，在甘温益气而不碍邪，行气化滞而不伤正，使脾气充而运化复健，湿浊去而痰滞渐消。
      本方配伍特点为：以益气健脾之品配伍燥湿化痰之药，补泻兼施，标本并治。且甘温补脾，助运化之功，可杜生痰之源；燥湿化痰，除中焦之湿，又能助脾运之复，二者相辅相成，共奏益气健脾，燥湿化痰之功。本方为四君子汤加味而成，陈皮、半夏之性虽较温燥，但又非峻猛攻逐之品，补中寓消，补而不滞。

　　苍附导痰丸方中半夏辛温性燥，善能燥湿化痰为君药。橘红为臣，既可理气行滞，又能燥湿化痰。君臣相配，寓意有二：一为等量合用，不仅相辅相成，增强燥湿化痰之力，而且体现治痰先理气，气顺则痰消之意；二为半夏、橘红皆以陈久者良，而无过燥之弊，合为“二陈”，为本方燥湿化痰的基本结构。佐以茯苓健脾渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以杜生痰之源。鉴于橘红、茯苓是针对痰因气滞和生痰之源而设，故二药为祛痰剂中理气化痰、健脾渗湿的常用组合。方中苍术燥湿健脾，南星燥湿化痰，神曲消食和胃；香附、枳壳、川芎理气行滞；又以滑石清热,渗湿,逐瘀血；煎加生姜，既能制半夏之毒，又能协助半夏化痰降逆；以甘草为佐使，健脾和中，调和诸药。全方燥湿健脾，行气消痰，使痰湿消除，则经量可调。

　　少腹逐瘀汤可活血化瘀、温经通经。方用小茴香、桂枝、干姜味辛而性温热，入肝肾而归脾，理气活血，温通血脉；当归、赤芍入肝，行瘀活血；炙甘草，健脾，益气，和中；蒲黄、五灵脂、川芎、延胡索、没药、川楝子入肝，活血理气，使气行则血活，气血活畅则经血自通。

　　痰湿之生，与肺脾肾三脏关系最为密切，故重点在于调补肺脾肾三脏。若因肺失宣降，津失输布，液聚生痰者，当理气化痰，方选苍附导痰丸；若因脾不健运，湿聚成痰者，当健脾化痰，方选六君子汤，或香砂六君子汤；若肾虚不能制水，水泛为痰者，当温阳化痰，方选金匮肾气丸。

　　病案1患者脾虚湿盛，予六君子汤加减以益气健脾，燥湿化痰，益气而不碍邪，行气化滞而不伤正。病案2患者痰湿壅盛，予苍附导痰丸以燥湿健脾，行气消痰，效果明显。

　　两患者二诊时，均正逢月经来潮，痰湿阻络，与血相搏，气血运行不畅，血海不盈，故经行量少，色淡而夹黏液。急则治其标的原则，予少腹逐瘀汤加减以活血化瘀、温经通经。

　　总之，王俊玲教授善于中医辨证，善于抓住主要矛盾，根据同种病证患者不同症状表现，患者处在月经不同时期而调整用药，药效显著。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 月经过少病的治疗原则是什么？

　　[老师] 月经过少的病因病机虽有血虚、肾虚、血瘀、痰湿之不同，临床上以肾虚为主。肾精不足，气血生化无源，致胞脉空虚，血海不盈，发为本病。虚多实少，治法重在濡养精血。即使是瘀滞亦多属气血有伤，不可过投攻破之品，以免损伤气血。使用活血逐瘀之药，亦应中病即止，不可过量久用。

　　[学生乙] 月经过少病的辨病要点是什么？

　　[老师] 月经过少，应从色、质及有无腹痛辨虚实。一般色淡、质稀，腹不胀不痛者为虚；色紫黯夹小血块，腹痛拒按者为血振；色淡红，质黏如痰如涕者，属痰湿。经量逐渐减少者多属虚，突然减少者多属实。并应注意结合既往史、全身证候及妇科检査、辅助检査综合分析。

　　                                                （王双魁整理）