黄某某，女，26岁，因“未避孕未孕2年” 于2019年11月6日初诊。              

　　患者既往多囊卵巢综合征病史，平素月经推迟，30至90天1行，5天干净，经量少，痛经（+），LMP：8月，孕0产0，男方精液正常。舌体胖大淡红，中有裂纹，苔部分厚腻，脉细。11月6日 B超提示卵巢PCO改变，内膜4mm。11月6日 P 0.39 ng/ml,  E 2  67 pg/ml,  HCG  0.6 mIu/ml

　　中医诊断：1．不孕症　2．月经后期　3．月经过少　4．痛经

　　辨证：脾虚痰湿

　　西医诊断：1．不孕症（原发不孕）　2．多囊卵巢综合征　 3．痛经

　　治法：健脾化痰

　　处方：

　　中药：姜半夏12g 茯苓10g  党参10g  白术10g 生姜3g

　　大枣10g  炙甘草3g  紫苏叶10g荷叶10g陈皮12g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：

　　（1）达英３5，每次1片，每日1次，口服。

　　（2）二甲双胍片，每次0.5，每日3次，口服。

　　二诊：2019年11月27日

　　停服达英３5后1天，右侧少腹及乳房胀痛，舌体胖大淡红，中有裂纹，苔部分厚腻，脉弦细。

　　辨证： 脾虚痰湿兼肝气郁结

　　治法：健脾化痰疏肝活血通经

　　处方： 

　　中药：姜半夏12g  茯苓10g  生姜3g  大枣10g  炙甘草3g

　　柴胡12g    郁金10g  川楝子10g 元胡10g  丹参10g

　　牛膝10g    陈皮12g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　三诊：2019年12月4日

　　LMP11.30，5天干净，量中，色鲜红，血块无，痛经无。 舌体胖大淡红，中有裂纹，苔白，脉沉。

　　处方：

　　西药：

　　（1）克罗米芬片，每次100mg,每日1次，月经第5天开始口服，共5天。

　　（2）二甲双胍片，每次0.5，每日3次，口服。

　　四诊：2019年12月11日

　　月经第12天，服用克罗米芬促排卵后7天，B超双侧卵巢PCO改变，未见优势卵泡，内膜5mm。舌体胖大淡红，中有裂纹，苔白，脉沉。

　　辨证：脾虚痰湿

　　治法：健脾化痰

　　处方：

　　中药：姜半夏12g 茯苓10g  党参10g  白术10g 生姜3g

　　大枣10g  炙甘草3g  紫苏叶10g荷叶10g陈皮12g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：

　　（1）地塞米松片，每次0.375mg，每日1次，口服。

　　（2）二甲双胍片，每次0.5，每日3次，口服。

　　五诊：2019年12月18日

　　月经第19天， B超左侧见优势卵泡16×13mm，内膜7mm, 舌体胖大，淡红中有裂纹，苔白，脉沉。

　　指导同房

　　六诊：2019年12月22日

　　月经第23天， B超左侧优势卵泡已经消失，内膜9mm,BBT已经上升4天，考虑已经排卵，舌体胖大，淡红中有裂纹，苔白，脉沉。

　　舌淡红苔薄白脉沉细。

　　辨证：脾肾两虚

　　治法：补肾健脾

　　处方： 

　　中药：菟丝子20g  桑寄生10g  续断10g  党参20g  炒白术10g

　　山药20g   炙甘草5g   砂仁5g   陈皮5g    茯苓10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：地屈孕酮片，每日10mg，每日2次，口服10天。

　　七诊：2020年1月1日

　　停经33天，无阴道出血，无腹痛及腰酸，舌体胖大，淡红中有裂纹，苔白，脉细滑。2020.1.1  P 30.16 ng/ml  E2  808pg/ml  HCG  124mIU/ml

　　中医诊断：1．早孕？　2．异位妊娠待排  

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1．早孕？　2．异位妊娠待排

　　治法：补肾健脾

　　处方：

　　中药：守前方继续服用7剂。

　　定期监测P、E2、HCG，定期B超。

　　八诊：2020年1月5日

　　患者无阴道出血，无腹痛及腰酸，胃纳可，寐可，二便调，舌体胖大，淡红中有裂纹，苔白，脉细滑。 1月5日  P 33.04 ng/ml ， E2  1576pg/ml ， HCG  703mIU/ml，甲功未见异常。1月12日 P 25.89 ng/ml ， E2  2134pg/ml ， HCG  17022 mIU/ml，B超宫内早孕，见卵黄囊，未见胚芽，未见胎心。

　　中医诊断：早孕 

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：早孕

　　治法：补肾健脾

　　处方：

　　中药：守前方继续服用7剂。

　　定期监测P、E2、HCG，定期B超。

　　【按语】

　　1.不孕症病因的确定

　　患者26岁，因为原发不孕就诊，月经后期，男方精液正常，初步判断不孕的病因是排卵障碍，输卵管是否通畅有待进一步检查并明确。

　　患者平素脾虚，不能很好的运化水湿，导致水湿内停，生成痰饮，痰湿阻滞冲任，导致月经后期，痰湿阻滞胞宫，导致不孕。痰湿阻滞血脉，导致气血运行不畅，造成气滞血瘀导致痛经。

　　2.PCOS快速促排卵的中西医结合方案

　　患者月经稀发，B超卵巢PCO改变，考虑西医诊断为多囊卵巢综合症。多囊卵巢综合症主要存在高雄激素及高胰岛素血症两大异常。第一阶段：针对病因积极治疗。患者停经3个月，B超及激素测定判断患者仍处于卵泡期，王俊玲主任并没有给予孕酮让月经来潮，因为子宫内膜太薄，单用孕酮不一定能诱发月经，而是针对高雄激素及高胰岛素血症选用达英35及二甲双胍针对性治疗，为病人节约了治疗时间。中药采用健脾化痰的四君子汤合二陈汤加减，加入荷叶祛痰降脂。第二阶段：促排卵治疗。患者停用达英，月经来潮后王俊玲主任采用克罗米芬片加二甲双胍促排卵治疗，二甲双胍的作用一方面治疗胰岛素抵抗，一方面与克罗米芬片合用可以增加促排卵的成功率，刚开始服用会有胃肠道不适反应，可以根据B超下多囊卵巢轻重程度从小剂量循序渐进加量至每天2克。月经第12天，克罗米芬片促排卵后7天，B超双侧卵巢PCO改变，未见优势卵泡，内膜5mm,患者促排卵效果不佳，考虑与雄激素高有关。雄激素的来源有二种，一种是来源于卵巢，一种来源于肾上腺，来源于肾上腺的雄激素采用地塞米松治疗效果较好。因此王俊玲主任每天加用半片地塞米松片治疗。治疗7天后复查B超左侧见优势卵泡16*13mm，内膜7mm,后中药帮助排卵及黄体支持，指导同房，患者促排卵1次就怀孕了。

　　3.中药周期疗法的应用

　　本患者主要病机为脾虚痰湿，在治疗中抓住这一主要矛盾，同时结合中医周期疗法，经前出现少腹及乳房胀痛，考虑有肝郁的存在，加用柴胡、郁金、川楝子、元胡疏肝理气止痛，丹参、牛膝活血通经。排卵后补肾健脾支持黄体功能利于怀孕。不孕症2年仅治疗2个月获得妊娠，获得了非常快速满意的疗效。王俊玲主任快速把握患者不孕症的病因，采取积极有效的中西医结合的方案是取效的关键，特别值得我们学习。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，对于多囊卵巢综合征患者地塞米松片一般从月经第几天服用，服用多少天呢？ 

　　[老师]  一般是针对雄激素太高的多囊卵巢综合征患者考虑用地塞米松治疗。用量：地塞米松片，每次0.375 mg（半片），每日1次口服，月经第5天开始服用，服到排卵。本患者服用克罗米芬片100mg,共5天，月经第12天，B超双侧卵巢PCO改变，未见优势卵泡，内膜5mm,考虑促排卵效果不佳，可能与雄激素过高有关，因此加用地塞米松片0.375 mg，口服，服药到排卵可以停用。

　　（刘昱磊整理）