梁某某，女，36岁，因“体外受精-胚胎移植术后23天，阴道少量流血1天”门诊拟诊“胎动不安”于2015年3月28日收入深圳市妇幼保健院中医科住院治疗。

　　患者平素月经规律，LMP2015.2.6,患者于外院行体外受精-胚胎移植术， 2015年3月5日宫内放置2个冷冻胚胎，予黄体酮栓纳肛门，地屈孕酮片口服治疗。3月16日外院查血P 2.1ng/ml, E2  210pg/ml, β-HCG 966.3mIU/ml，予黄体酮针60mg 肌注，每日1次。3月24日至我院就诊,查血P 32.88ng/ml,E2 741pg/ml,β-HCG 17445IU/L.3-25我院彩超示宫内早孕，可见卵黄囊，未见胚芽，宫腔内妊娠囊右侧无回声区，未见卵黄囊未见胚芽,子宫壁小结节，考虑子宫小肌瘤可能，双侧附件区未见明显异常声像。门诊予中药、叶酸片、维生素E口服保胎。3月28日患者无明显诱因出现阴道少量流血，为求系统治疗，由门诊拟“胎动不安”收入我科。入院症见：阴道少量流血，鲜红色，少许腰酸，无小腹隐痛，无小腹下坠，无恶心呕吐，无口干口苦，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白脉细滑。既往孕3产0，2007、2013年均因左侧输卵管妊娠行腹腔镜下开窗取胚术，2014年8月腹腔镜下行双侧输卵管结扎术。否认药物及食物过敏史。中医诊断：胎动不安，辨证：肾气虚证，西医诊断：1.早期妊娠先兆流产2.体外受精-胚胎移植术后，治法:补肾益气止血安胎。中药：盐菟丝子20g、桑寄生20g  续断15g、党参15g、麸炒白术15g、女贞子15g、墨旱莲15g、茯苓15g、黄芩15g、苎麻根15g、甘草10g、紫苏梗15g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。治疗后患者阴道出血减少，转为咖啡色，无腰酸及腹痛，监测E2，HCG上升理想，P平稳，4月5日复查彩超示：宫内早孕，双绒毛膜双胎妊娠，其一胚胎存活，大小相当于7周2天，另一可见卵黄囊未见胚芽，且后一孕囊周围可见液性暗区包绕，范围约2.4×2.2cm。4月13日复查B超：宫内可见一妊娠囊，胚胎存活，大小相当予8周3天，宫腔内可见另一囊性暗区，大小约3.1×2.7×2.6cm，其内可见大小约2.2×1.7cm的混合回声团块，未见明显卵黄囊及胎芽声像。4月14日 晚20:00无明显诱因出现阴道出血，较月经量少，鲜红色，伴有腹痛、腰酸，无小腹下坠。予静滴止血合剂，增加黄体酮针40mg肌注, 每日1次，中药改方养阴清热止血，玄参15g，麦冬15g，生地黄15g，女贞子15g，墨旱莲15g，生白术30g，白芍30g，甘草10g，苎麻根10g，黄芩15g，叁剂，4月15日加用间苯三酚静滴，4月16日加入阿胶12 g，仙鹤草30 g，藕节炭20 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，菟丝子配方颗粒20 g以止血安胎。4月16日仍有阴道出血，鲜红色，量多，监测血HCG较前下降，予复查B超提示：宫内孕9周2天，胚胎存活。宫腔内另可见一大小约4.8*3.4cm的混合回声团块。4月17日改方保阴煎合二至丸加减治疗叁剂。黄芩10 g黄柏15g，生地黄15g，熟地黄15g，续断15g，白芍30g，山药15g，女贞子15 g，墨旱莲15g，生白术50g，仙鹤草30g，荆芥炭15g，苎麻根15g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30g，党参20g，黄芪20g，甘草10g。精-西洋参5 g，水焗服， 日1剂。

　　4月19日请王俊玲主任查房，症见：阴道出血，鲜红色，如月经量，伴有腰酸，大便干，舌淡红苔薄白脉细滑。

　　中医诊断：胎动不安

　　辨证：肾虚血虚血瘀

　　西医诊断：先兆流产

　　治法：补肾养血活血安胎

　　处方：

　　中药：艾叶炭10g  当归10g  酒川芎5g  熟地黄15g 制肉苁蓉15g

　　白芍30g    生白术30g党参30g   黄芪15g   盐菟丝子30g  

　　甘草5g

　　3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　阿胶颗粒12 g    三七粉颗粒6 g

　　3剂，每日1剂，分2次冲服。

　　4月24日患者病情较前好转，阴道出血明显减少，转为咖啡色，停止血合剂、间苯三酚静滴，中药守方继续服用。4月27日B超回报：宫内妊娠，胎儿存活，大小相当于孕10周6天。患者阴道仅少量出血，咖啡色无腰酸及腹痛，4月29日出院。

　　【按语】

　　患者女性，36岁，高龄不孕，IVF-ET术后获得妊娠，妊娠早期因“胎动不安”入院，患者年过五七，肾气虚弱，冲任不固，故阴道少量流血，鲜红色，腰酸为肾虚表现，综合舌淡红苔薄白脉细滑，辨证为肾气虚。予补肾益气止血安胎的寿胎丸合四君子汤加减治疗后阴道出血停止，4月13日复查B超：双胎妊娠，一胎存活，孕8周3天，一胎停止发育，宫腔积血，子宫肌瘤。因双胎中有1胎停止发育，故4月14日阴道出血，鲜红色，伴有腹痛、腰酸。予静滴止血合剂、间苯三酚、肌注黄体酮针，补肾养阴清热止血中药疗效不佳。复查B超提示：宫内早孕，胚胎存活，大小相当于9周2天。宫腔内积血范围较前扩大。王俊玲主任查房认为患者除了有腰酸，尺脉弱等肾虚表现外，还要考虑素有癥瘕，且离经之血积聚在宫腔，无法及时消散，均属于血瘀证。瘀血阻滞，血不归经,导致反复大量阴道出血。治疗上宜在补肾益气基础上活血化瘀止血，祛瘀才能止血。

　　张仲景在《金匮要略》中指出“有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”原方由川芎、阿胶、甘草、艾叶、当归、芍药、生地黄组成。对于先兆流产阴道大量出血不止或反复发作，或伴有腹中痛，按之软弱无力，舌淡暗或有瘀斑瘀点，脉细滑无力，B超宫腔积血，辩证属于血虚血寒，冲任不固，兼血瘀证者，王俊玲主任选用胶艾汤合寿胎丸加减固肾养血活血安胎，一般用药后阴道出血明显减少甚至停止，血色由鲜红色转为咖啡色。方中当归、川芎性均辛、温，补血活血止痛。生地、白芍补肾养血，艾叶温经止血，阿胶养血止血。王俊玲主任认为胶艾汤补血基础上活血，活血作用和缓，活血与养胎并举，很适合先兆流产合并宫腔患者使用。为防止服药后出现辛温动血的情况，她特别注意药物用量及加味使用。当归用10克，川芎用5克，可加入黄芩5-15克清热安胎反佐，或加入牡蛎20-30克潜伏阳气。若阴道出血多，艾叶可以改为艾叶炭，牡蛎改为煅牡蛎，加入荆芥炭加强收敛止血作用。腹痛明显伴阴道出血多，可以合用白芍甘草汤，白芍可以用至30克，炙甘草10克，一方面收敛止血，一方面缓急止痛。若出现腹泻可以加入炒白术，砂仁，陈皮健脾祛湿止泻；气虚明显可以加入党参、黄芪健脾益气；血热可以加入二至丸滋阴清热凉血。

　　本患者采用胶艾汤合寿胎丸、四君子汤加减治疗。阿胶、当归、白芍、川芎养血活血，三七粉活血止血，艾叶炭温经收敛止血；熟地黄、制肉苁蓉、盐菟丝子补肾益精；党参、黄芪、白术、甘草益气摄血。服药后阴道出血迅速减少并停止，4月27日B超回报：宫内妊娠，胎儿存活，大小相当于10周6天，未见宫腔积血。说明采用胶艾四物汤加减治疗宫腔积血引起的反复大量阴道出血可以快速止血同时帮助宫腔积血消散，获得了很好的疗效，值得在临床中推广应用。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，您治疗先兆流产都会使用哪些活血化瘀药物呢？ 

　　[老师]  对于存在血瘀证的先兆流产患者，如合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫腔积血等，可以选用和缓的养血活血，止血活血的药物如当归、川芎、丹参、三七等，但宜在补肾益气的基础上行活血化瘀之法，才能达到“治病与安胎并举”的目的。

　　（刘昱磊整理）