彭某某，女，29岁，因“未避孕未孕3年”于2017年4月21日初诊 。                 

　　患者近3年未避孕未孕。平素月经28至30天1行，经期5天，量中等，色鲜红，无血块，无痛经， LMP2017.3.31 ，经量中，色鲜红。孕1产0人流1，2010年人流1次。 妇检：外阴已婚未产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫颈口未见明显上翘，子宫后位，大小正常，无压痛，双附件无压痛。舌淡红苔薄白脉弦细。

　　辅助检查： 2015年4月17日子宫输卵管造影检查显示双侧输卵管通畅，迂曲，粗细不均，考虑双输卵管炎。2015年4月19日 UU ,MH ASAB,EMAB均正常。2015年5月8日TSH  2.23，单位 FSH 11.22 mIU/ml, LH 3.11 mIU/ml,  P 0.5 ng/ml,  T 0.23 ng/ml, E2  26 ng/ml, PRL 24.40 ng/ml。2016年6月2日 AMH 2.01 ，2016年6月8日 FSH 7.03 mIU/ml, LH 2.45 mIU/ml, E2  35 ng/ml。2016男方精液常规未见异常。2017年3月7日B超子宫双附件未见异常，内膜厚6mm。

　　中医诊断：不孕症

　　辨证： 肾虚肝郁兼血瘀

　　西医诊断：1.不孕症（继发不孕）2.双侧输卵管炎

　　治法：补肾调肝

　　处方：

　　中药：桑寄生15g   菟丝子20g   续断15g   党参20g   黄芪20g

　　茯苓20g     白术20g     山药20g   山茱萸20g 陈皮6g 

　　甘草6g      炒麦芽20g   白芍20g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　二诊：2017年4月27日

　　右胁肋刺痛，有乳房胀，大便稀，每日1次，色黄，舌淡红苔薄白脉弦细。

　　辨证：肝郁脾虚湿热兼血瘀

　　治法：疏肝健脾清热祛湿活血

　　处方：

　　中药：柴胡10g   白芍15g   赤芍15g   炒白术20g   甘草5g

　　丝瓜络15g 路路通15g 丹参15g   黄芪20g     香附10g 

　　乌药10g   大血藤30g   败酱草30g   桂枝15g  杜仲20g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　三诊：2017年5月12日

　　LMP2017.4.31，5天干净，经量中，色鲜红，血块无，痛经无，舌黯红苔白腻脉弦细。服用中药后大便稀，每日1次。5月12日（月经第13天）B超右卵泡20×16mm，内膜C5mm。

　　辨证：肝郁脾虚湿热兼血瘀

　　治法：疏肝健脾清热祛湿活血

　　处方：

　　中药：柴胡10g   白芍15g   山药20g   炒白术20g   甘草5g

　　丝瓜络15g 路路通15g丹参15g    黄芪20g    香附10g

　　     乌药10g   大血藤30g 败酱草30g  桂枝15g    杜仲20g

　　4剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　中成药：固肾安胎丸，每次6g，每日3次，口服。

　　四诊：2017年6月2日

　　LMP5.28，未干净，经量中，色黯红，血块无，痛经无，舌淡红苔白腻脉弦细。

　　辨证：肝郁脾虚湿热兼血瘀

　　治法：疏肝健脾清热祛湿活血

　　处方：

　　中药：柴胡10g   白芍15g   黄芪30g   枳实10g   甘草5g

　　丝瓜络15g 路路通15g丹参15g   王不留行15g香附10g

　　     当归15g   大血藤30g 败酱草30g桂枝15g   蒲公英30g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　五诊：2017年6月13日

　　6月10日白带多，6月12日右下腹隐痛，舌淡红边有齿痕苔白腻脉弦细。6月12日妇检：右附件压痛（+）子宫及左附件未见压痛。

　　中医诊断：1.盆腔炎 2. 不孕症

　　辨证：湿热瘀阻

　　西医诊断：1.盆腔炎性疾病　2．不孕症（继发不孕）

　　治法： 清热祛湿活血止痛

　　处方： 

　　中药：柴胡10g     白芍15g   黄芪30g   升麻10g   甘草5g

　　金银花15g   白术20g   丹参15g  大青叶15g  香附12g

　　当归15g     杜仲20g   木香5g   蒲公英30g  连翘15g

　　5剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　六诊：2017年6月19日

　　服药后大便每日1-2次，无腹痛，舌淡红边有齿痕苔白腻脉弦细。6月19日妇检：子宫后位，无压痛，双附件未见压痛。

　　辨证：湿热瘀阻

　　治法： 清热祛湿活血止痛

　　处方： 

　　中药：柴胡10g     白芍15g   黄芪30g   升麻10g   甘草5g

　　金银花15g   白术20g   丹参15g  大青叶15g  香附12g

　　当归15g     杜仲20g   木香5g    苍术15g   连翘15g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　七诊：2017年6月28日

　　停经31天，自测尿HCG（+），牙痛，无阴道出血，无腹痛及腰酸。舌红苔薄白脉弦细滑。6月28日 P 30.70 ng/ml，HCG  1058 mIU/ml。

　　中医诊断：1. 牙痛 2.早孕？ 3.异位妊娠待排

　　辨证：胃火上炎

　　西医诊断：1. 牙痛 2.早孕？3.异位妊娠待排

　　治法：清胃火止痛 

　　处方： 

　　中药：升麻10g   黄连5g   生地黄15g   柴胡15g   黄芩15g

　　女贞子15g墨旱莲15g白术20g     陈皮5g   菟丝子15g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　八诊：2017年7月1日

　　停经34天， 6月30日阴道少量出血，咖啡色，至今未净，无腰酸，有疲倦，牙痛减轻，舌稍红苔薄白脉弦细滑。7月1日P 27.8ng/ml, E2  498ng/ml,  HCG  4340IU/L，甲功3项正常。

　　中医诊断： 1.胎动不安？ 2.异位妊娠待排 3.牙痛

　　辨证： 脾肾两虚

　　西医诊断： 1.先兆流产？ 2.异位妊娠待排 3.牙痛

　　治法：补肾健脾安胎止血 

　　处方： 

　　中药：桑寄生15g   菟丝子20g   续断15g   党参20g   黄芪20g

　　茯苓20g     白术20g     山药20g   山茱萸20g 苎麻根15g

　　陈皮6g      甘草6g      黄芩15g   白芍20g   仙鹤草30g

　　藕节炭20g

　　4剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　九诊：2017年7月10日

　　停经44天，服药后无阴道出血，无腰酸及腹痛，右侧牙痛，舌稍红苔薄白脉弦细滑。7月8日P20.99 ng/ml,  E2  622 ng/ml,  HCG  31229 IU/L，B超宫内孕，见卵黄囊及细小胚芽，未见胎心。

　　中医诊断： 1.胎动不安 2.牙痛

　　辨证： 脾肾两虚兼胃火上炎

　　西医诊断： 1.先兆流产 2.牙痛

　　治法：补肾健脾安胎兼清胃火止痛 

　　处方： 

　　中药：升麻10g   黄连5g   生地黄15g    柴胡15g    黄芩15g

　　女贞子15g 墨旱莲15g白术20g      陈皮5g   菟丝子15g 

　　续断15g   芡实20g

　　5剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　十诊：2017年8月9日

　　患者治疗后牙痛消失，2017年8月9日患者孕10周1天，无阴道出血，无腹痛及腰酸。8月2日B超宫内孕9周1天，见胎心。8月9日 P28.02 ng/ml， E2  1837 pg/ml。  

　　【按语】

　　1.输卵管炎的治疗

　　患者人工流产1次，后继发不孕，平素月经规则，男方精液正常，子宫输卵管造影检查显示双侧输卵管通畅，迂曲，粗细不均，考虑双输卵管炎。考虑不孕的因素可能与输卵管炎相关。

　　肾主生殖，不孕症多从肾论治，王俊玲主任认为输卵管炎中医病机多为湿、热、瘀三者互结，导致气机阻滞，胞脉瘀阻。舌淡红苔薄白考虑湿热不明显，脉弦细为气滞血瘀的表现。综观舌脉证辨证为肾虚肝郁兼血瘀。一诊正值黄体期，给予补肾调肝助孕。二诊三诊患者肝气阻滞明显，出现右胁肋刺痛，乳房胀，肝木克脾土，脾虚有湿故大便稀，舌苔白腻脉弦细。辨证肝郁脾虚湿热兼血瘀，选用柴胡、香附、丝瓜络、路路通、王不留行、乌药疏肝理气通络，白芍、当归养肝柔肝，丹参、赤芍凉血活血、黄芪、炒白术、甘草益气健脾，桂枝温经通络，杜仲补肾。大血藤、败酱草清热解毒活血止痛、消痈排脓，是治疗盆腔炎常用的药对。 治疗的过程中可能是调动了机体的免疫力，正邪相争，患者盆腔炎急性发作，白带多，右下腹隐痛，考虑热毒较前明显，中药加强清热解毒止痛。急性盆腔炎属于中医内痈的范围，改用的金银花、连翘、大青叶、蒲公英清热解毒消痈肿散结，加用升麻清热解毒、升举阳气，驱邪扶正，治疗5天后腹痛消失，妇检双附件无压痛，不孕3年治疗2月余获得妊娠。在临床中我发现有部分患者急性盆腔炎治愈后很快怀孕，考虑原因可能有二：一是治好了盆腔炎有利于妊娠，二是可能炎症之后免疫反应有利于胚胎种植。

　　2.妊娠期牙痛的治疗

　　妊娠期牙痛也是临床常见的病症，孕期需要谨慎用药，口腔科一般也不予治疗，很多孕妇来寻求中医治疗。王俊玲主任认为妊娠期牙痛多属于胃火上炎，因为妊娠期间阴血养胎，阴血常不足，容易生热。再加上体瘦之人，素体阴虚，更容易孕后生热。或者孕期过食辛辣、煎炸食物也容易助热。患者除了牙龈肿痛，可伴有大便干，小便黄，舌红苔黄脉数的表现。王俊玲主任多采用清胃散加减治疗，临床取得了很好的疗效。清胃散主治胃火牙痛。方用苦寒之黄连为君，直泻胃府之火。升麻清热解毒，升而能散，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意，与黄连配伍，则泻火而无凉遏之弊，升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。胃热则阴血亦必受损，故以生地凉血滋阴；丹皮凉血清热。当归养血和血，诸药合用，共奏清胃凉血之效。

　　本患者妊娠后出现牙痛，舌红苔薄白脉弦细滑，辨证属于胃火牙痛，我也依照王俊玲主任的经验，采用清胃散进行治疗。因为考虑患者处于妊娠期，清胃散去掉当归，加入柴胡、黄芩清肝胆火以助清胃火，女贞子、墨旱莲滋肝肾之阴，菟丝子补肾安胎，白术、陈皮健脾和胃，清补兼施，治病与安胎共举，服药7剂牙痛减轻，因后来出现先兆流产，改方寿胎丸合四君子汤加减安胎止血，患者服用温补中药再次出现牙痛，仍选用清胃散加减治疗后牙痛消失，说明清胃散治疗妊娠期胃火牙痛有确切的疗效。

　　（刘昱磊整理）