患者徐某，女，30岁，因“未避孕未孕3年”于2020年6月17日初诊。

　　患者平素周期7/35-38，量中，无痛经，LMP 2020.6.14，无痛经。孕0产0，近3年未避孕，有孕求。舌瘀紫苔薄白脉细涩。

　　辅助检查：2019年8月造影检查示：双侧输卵管通畅。男方弱精，左精索静脉曲张。2020年6月17日（月经第4天）查FSH 7.09IU/L,LH 10.21IU/L,PRL 26.84ng/ml,T 0.71nmol/L,E2 35.95pg/ml，2020年6月10日男方精液示： PH7.0，精液活力：A+B 38.1%.

　　中医诊断：1.不孕症 2.月经后期

　　辨证：肝郁脾虚痰湿血瘀

　　西医诊断：1.不孕症（原发不孕） 2.异常子宫出血

　　治法：健脾祛湿化痰，疏肝活血调经助孕

　　处方：

　　中药：当归 10g    白芍 10g   川芎 6g     白术 10g  泽泻 10g

　　茯苓 10g    鸡血藤 15g 山萸肉 15g  山药 10g  熟地 30g

　　巴戟天30g  甘草 3g   

　　颗粒剂， 7剂， 日1剂，分2次冲服。

　　2.西药：克罗米芬片， 每次50mg，每日1次，口服，连服5天。

　　二诊：2020年6月24日

　　月经第11天，无特殊不适，纳眠可，二便调。舌瘀紫苔薄白脉细涩。辅助检查：今日B超：子宫内膜 7mm，左侧卵泡 12×13mm。

　　辨证：肝郁脾虚痰湿血瘀

　　治法：健脾祛湿化痰，疏肝活血调经助孕

　　处方：

　　中药：当归 10g    白芍 10g    川芎 6g    白术 10g  泽泻 10g

　　茯苓 10g    鸡血藤 15g  益母草 15g 丹参 10g   牛膝 10g

　　巴戟天30g  甘草 3g   

　　颗粒剂， 4剂， 日1剂，分2次冲服。

　　三诊：2020年6月28日

　　月经第15天，无不适，舌暗红苔黄脉滑。辅助检查：今日B超: 子宫内膜10mm，右侧卵泡20×17。

　　辨证及治法同前

　　处方：守上方继续治疗4天。

　　四诊：2020年7月2日

　　LMP 2020.6.14，今日月经第19天，基础体温上升1天，无其它不适，舌暗红苔薄黄,脉滑。辅助检查：今日B超：子宫内膜12mm。

　　辨证及治法同前。

　　处方：

　　西药：黄体酮胶囊， 每次100mg，每日2次，连用10天。

　　五诊：2020年7月19日

　　女方病历：

　　LMP 2020.6.14， 现月经未来潮舌暗红苔白,尺脉沉。辅助检查：今日（月经第36天）查P 0.8ng/ml,E2 10pg/ml,HCG 0.2IU/L。

　　辨证：瘀滞胞宫

　　治法：活血通经

　　处方：

　　中药：小茴香 12g   白芍 10g    川芎 12g   炮姜 6g     桂枝 12g

　　当归 10g     牛膝 10g    丹参  10g  延胡索 10g  川楝子 10g

　　甘草 3g      香附 10g

　　颗粒剂，5剂，日1剂，分2次冲服。

　　男方病历：

　　男方无特殊不适。舌红苔黄，脉弦数。2019年1月5日查精液常规a+b=5%+10%，彩超示左侧精索静脉曲张。

　　中医诊断：男性不育症

　　辨证：下焦湿热

　　西医诊断：1.男性不育症 2.弱精子症3. 精索静脉曲张

　　治法：活血祛湿通络

　　处方：

　　中药：粉萆薢 10g  黄柏 12g    车前子 15g  茯苓 10g  苍术 10g

　　水蛭 3g     莲子  10g   石菖蒲 6g   丹参 10g  甘草 3g

　　地龙 10g

　　颗粒剂，14剂，日1剂，分2次冲服。

　　六诊：2020年7月29日

　　LMP 2020.7.18，无特殊不适，舌淡红苔薄,脉沉。辅助检查：今日（月经第12天） B超：子宫内膜 7mm，右侧卵泡 15×17mm。

　　中医诊断：1.不孕症 2.月经后期

　　辨证： 肝郁脾虚痰湿血瘀

　　西医诊断： 1.原发性不孕症 2.异常子宫出血

　　治法： 健脾祛湿化痰，疏肝活血调经助孕

　　处方：

　　中药：当归 10g    白芍 10g    川芎 6g     白术 10g  泽泻 10g

　　茯苓 10g    鸡血藤 15g  益母草 15g  丹参 10g  牛膝 10g

　　甘草 3g     巴戟天30g

　　颗粒剂，4剂，日1剂，分2次冲服。

　　七诊：2020年8月2日

　　LMP 2020.7.18，舌淡红苔薄,脉滑。辅助检查：今日（月经第16天）B超： 子宫内膜 14mm，右侧卵泡30×26mm。

　　辨证：痰瘀互结

　　治法：活血通络，调经助孕

　　处方：

　　中药：桂枝 12g    茯苓 10g   赤芍 10g  丹参 10g  桃仁 10g

　　巴戟天30g   三棱 10g  莪术 10g  牛膝 10g   益母草 15g

　　甘草 3g     

　　颗粒剂7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：HCG针， 10000U，肌注。

　　八诊：2020年8月19日

　　LMP 2020.7.18 稍觉腹痛，舌淡红苔薄,脉滑。辅助检查：今日P 40.2ng/ml,E2 616pg/ml，HCG 690.4IU/L。甲功正常。

　　中医诊断：1.胎动不安？ 2. 异位妊娠待排

　　辨证：脾虚夹血瘀证

　　西医诊断： 1.早孕？  2.异位妊娠待排

　　治法：健脾祛湿安胎

　　处方：

　　中药：当归 10g    白芍 10g   川芎 6g     白术 10g  泽泻 10g

　　茯苓 10g   鸡血藤 15g  益母草 15g  党参 10g  熟地黄 10g

　　甘草 3g    山药 10g

　　颗粒剂7剂，日1剂，分2次冲服。

　　九诊： 2020年9月9日

　　无特诉不适，8月26日P 40.2ng/ml,E2 453pg/ml，HCG 15651IU/L。彩超示宫内早孕，孕囊14×10mm，可见卵黄囊，未见胚芽。9月9日P 36.4ng/ml,E2 2417pg/ml。今日彩超示宫内早孕，孕囊39×29mm，胚芽长约8mm，可见心管搏动。大小约孕7+周。

　　中医诊断：早孕

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：早孕

　　治法：补肾健脾安胎

　　嘱不适随诊，按期产检。

　　【按语】

　　本患者是因为原发性不孕来就诊。原发性不孕是指有性生活的女性，在没有过任何妊娠或流产情况下，未采取避孕措施1年没有怀孕，原发性不孕症率发病率3-5%。导致原发性不孕因素很多，有男方因素也有女方因素，女方因素有：排卵障碍、输卵管因素、子宫因素、宫颈因素、阴道因素等。男方因素有：精液异常，性功能异常，免疫因素等。

　　本患者未避孕3年未孕，月经周期稍长，辨证属于肝郁脾虚痰湿血瘀证，故予当归芍药散为基础方加减治疗。当归芍药散出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”; 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之”。方中重用芍药养血敛阴，柔肝止痛，还可利小便，《神农本草经》云“主邪气腹痛，……止痛，利小便”。当归助芍药补养肝血，川芎行血中之气，三药为“血分药”，共用以调肝。泽泻用量亦较重，功在渗利湿浊，白术、茯苓健脾除湿，三药为“气分药”，合用以治脾。全方调肝养血，健脾利湿，是肝脾两调、血水同治之方，具有健脾利湿、养血疏肝及活血利水之多种功效，凡符合肝郁脾虚、血滞湿阻之肝脾不调的妇科疾病均可应用。初诊时为卵泡期，故加用山萸肉、山药、熟地补肾养精促卵泡发育，重用巴戟天温润填精，于阳中求阴。排卵期加用益母草、川牛膝、丹参、鸡血藤等活血通络之品促卵泡排出。因患者久婚不孕，肝郁气滞血瘀，故月经期因势利导，予少腹逐瘀汤加减温经化瘀通络治疗。经净后继续予周期疗法调经助孕治疗。

　　同时，该患者婚久不孕考虑与男方精液活力欠佳亦有关系，故给予夫妻同调。男方辨证属下焦湿热，故予萆薢、黄柏、车前子补肾清热利湿，分清化浊。茯苓、苍术、莲子、石菖蒲健脾祛湿，水蛭、地龙、丹参活血化瘀通络，使下焦湿浊淤滞之证得解，男精得壮，女经得调，故能摄精成孕。

　　【思辨解惑】

　　[学生] 请教老师，男方治疗的处方中用萆薢有何用意？ 

　　[老师] 萆薢功能利湿去浊，祛风除痹。用于膏淋，白浊，白带过多，风湿痹痛，关节不利，腰膝疼痛。患者配偶曾数次查精液常规提示精子活力欠佳，精索静脉曲张，方中萆薢可祛风除湿、利湿分清、化阴助阳、壮骨健步,并入阳明经祛湿利浊,走厥阴经助阳通经。在男科病的治疗中,萆薢既可祛风除湿以治阴汗,又可利湿分清以治精浊且能化阴助阳之效以疗房劳，可谓“一药多用”。

　　（刘新玉整理）