李某某，女，31岁，因“未避孕未孕2年余”于2019年11月14日网上初诊 。                 

　　患者平素月经推迟，既往多囊卵巢综合征病史，从2019年6月服用二甲双胍片，现在每次0.5g,每日3次口服。LMP2019.11.4，2019年11月14日B超卵巢PCO改变，内膜薄，睡眠欠佳，早醒，每日5-6点醒来，伴腹部冷感，每次排卵后肚子容易凉及胃部饱胀感，体瘦，舌暗红苔薄白。 孕2产1流产1。

　　辅助检查： 2019年9月12日子宫输卵管造影示双侧输卵管通而不畅，男方精液检查正常。2019.年6月17日性激素检查：FSH 4.3 mIU/ml, LH 2.35 mIU/ml, PRL 4.01 ng/ml,  T 0.46 ng/ml,  P 0.1 ng/ml, E2  24 pg/ml,  HCG<1.2 IU/L，甲功正常。 B超提示子宫内膜5mm，卵巢多囊样表现。

　　中医诊断：1.不孕症　2.月经后期

　　辨证：血虚血寒

　　西医诊断：1.不孕症（继发不孕）2.多囊卵巢综合征

　　治法：养血温经散寒

　　处方：

　　中药：桂枝12g   通草6g   当归10g   大枣10g  白芍10g

　　炙甘草3g   细辛3g  枳壳6g    陈皮6g   姜半夏9g

　　炒白术10g  茯苓10g

　　颗粒剂，10剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：

　　⑴二甲双胍，早餐、午餐餐后服0.5g，晚餐后服0.75g。

　　⑵克罗米芬片，每次50mg，每日1次，月经第5天开始口服。

　　⑶戊酸雌二醇片，每次2mg,每日1次，月经第10天开始口服。

　　二诊：2019年12月24日

　　LMP2019.12.11，量少，3天干净。月经第5天自行服用克罗米芬片，每次50mg，每日1次，12月24日（月经第13天）B超子宫内膜薄，见优势卵泡。上2个月服用克罗米芬片均有优势卵泡排出但未怀孕。11月排卵时内膜厚度正常。早醒，伴腹部冷感，大便偏干，每个月排卵后腹部冷感明显，舌淡红苔薄白。

　　辨证：血虚血寒

　　治法：养血温经散寒

　　处方：

　　中药：当归15g  川芎10g  熟地15g  赤芍15g  细辛3g

　　大枣5g   甘草5g   桂枝15g  益母草15g丹参15g

　　通草10g  生姜3片

　　颗粒剂，10剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：戊酸雌二醇片，每次2mg,每日1次，月经第10天开始口服。

　　5天后B超监测卵泡及内膜情况。每隔2天同房1次，若卵泡生长到18mm,可以肌注HCG 5000-10000单位，排卵后补充地屈孕酮片，每次10mg, 每日1次，服用2周。

　　三诊：2020年1月21日 

　　LMP2019.12.11，量少，3天干净。2020年1月2日排卵，现排卵后19天，月经未潮。无阴道出血，无腹痛及腰酸，舌淡红苔薄白脉沉细。2020年1月21日： P >40ng/ml， E2  960pg/ml，  HCG  1115.91mIU/ml，B超宫内囊性暗区4×3mm，未见卵黄囊，未见胚芽,双侧附件未见异常。

　　中医诊断：1.早孕？ 2.异位妊娠待排  

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1.早孕？　2．异位妊娠待排

　　治法：补肾安胎

　　处方： 

　　中药：菟丝子20g  桑寄生10g  续断10g  党参20g  炒白术10g

　　山药20g   炙甘草5g   砂仁5g   陈皮5g    茯苓10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药:

　　（1）地屈孕酮片，每次10mg, 每日2次，口服。

　　（2）叶酸片，每次0.4ug, 每日1次，口服。

　　（3）维生素E胶丸，每次1粒, 每日1次，口服。

　　定期监测P、E2、HCG，定期B超检查。

　　【按语】

　　本患者继发不孕2年，月经后期，既往PCOS病史，子宫输卵管造影示双侧输卵管通而不畅，男方精液检查正常。考虑继发不孕的病因主要是排卵障碍及输卵管因素。治疗主要从这两个方面入手。

　　1．对于多囊卵巢综合征的诊断

　　多囊卵巢综合征的诊断国际上较多采用2003年鹿特丹PCOS标准：稀发排卵或无排卵；高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml。 3项中符合2项并排除其他高雄激素病因^[1]。我国PCOS诊断和治疗专家共识，认为稀发排卵、闭经或不规则阴道出血是诊断的必须条件。同时符合下列2项中的1项，并排除其他引起高雄激素和排卵障碍的疾病即可诊断PCOS。①高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；②超声表现为PCO^[1]。本患者有月经稀发， B超卵巢多囊表现，可以诊断为多囊卵巢综合征。

　　2．多囊卵巢综合征的中西医促排卵治疗

　　对于多囊卵巢综合征患者，王俊玲主任主张中西医结合治疗，对于有生育要求的，可以积极促排卵治疗。本患者2019年6月17日性激素检查未见雄激素、促黄体激素异常。月经第11天没有优势卵泡，一诊立即给予促排卵治疗。患者因为胰岛素抵抗服用二甲双胍片5个月仍然月经稀发，考虑剂量不够可能，给予加量治疗。文献报道约70%的多囊卵巢综合征（PCOS）患者合并胰岛素抵抗，同时其胰岛素敏感性平均降低35％至40％，与非胰岛素依赖型糖尿病女性相似，故PCOS患者常常发展为代偿性高胰岛素血症^[2]。对于此类患者王俊玲主任都会采用二甲双胍治疗，针对二甲双胍的副作用如腹泻、恶心、呕吐等她常常使用四君子汤、二陈汤加减治疗。

　　促排卵方面西药快速，但也有不足之处，中西医结合取长补短，优势互补。西药选用克罗米芬片治疗。克罗米芬片促排卵率60-85%，妊娠率30-40%。高促排卵率及低妊娠率的原因主要是克罗米芬具有弱的抗雌激素作用，影响宫颈粘液的质量，不利于精子的穿透；影响输卵管的运输功能；影响子宫内膜厚度，子宫内膜偏薄。针对这种情况王俊玲主任告知患者服用完克罗米芬片后服用戊酸雌二醇片，每次2mg,每日1次帮助子宫内膜生长。同时辨证选用中药帮助促排卵，增厚子宫内膜，提高克罗米芬的妊娠成功率。

　　3．中医辨证治疗

　　当归四逆汤见于张仲景的《伤寒论》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。经方大家刘渡舟教授认为“细脉萦萦血气衰”，就像摸着一个细线，甚至就像蜘蛛丝。细主血虚、阴虚，和脉微主于阳虚就不一样，所以这种手足厥寒属于血虚。血虚脉细，同时受风寒之邪，经脉血虚受寒，阴阳气不相顺接而出现寒厥，叫血虚寒厥。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。刘渡舟教授认为下部受寒和肝脉有关，女性小肚子冰冷疼痛可以用本方治疗，因为它既能补血，又能温通经络。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。全方温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。黄煌教授认为本方适合的人有如下特点：神情萎靡，懒于言语，手足凉，指尖为甚，多伴有麻木、冷痛，甚至青紫，覆被加热不易转温，夏天亦阴冷异常，指甲颜色、唇色、面色较苍白。多伴有头痛、腹痛等，女性多有痛经。云南姚氏妇科认为女子多为气结血虚之体，女子之患总离不开“气血”二字。阳气不足，温煦无力，则阴寒内生，寒凝气滞。阴血虚于内，不能濡养血脉，则经脉不利，营卫不和。当归四逆汤温阳化气，养血通经，恰好切中女子之生理特点，使气血升降有序，输布全身，温养血脉，则能气旺血盈，阴阳平秘，广泛用于治疗月经后期、月经过少、不孕症、多囊卵巢综合征、输卵管阻塞、闭经、痛经、癥瘕、产后病等妇科疾病^[3]。本患者体瘦，平素血虚，又感受寒邪，故冲任血虚且受寒后运行不畅，故月经后期，腹部属于肝经，寒在厥阴肝经故腹部冷感，排卵后属于肾阳逐渐充盛的时期，肾阳不足，肚子容易凉，肾阳不足影响脾阳的功能，运化失司，胃失和降，胃部饱胀感。舌暗红苔薄白也是血虚兼寒的表现，综观舌症辨证血虚血寒。治疗选用当归四逆汤合二陈汤加减治疗，当归四逆汤养血温经散寒，二陈汤健脾和胃化痰，既治疗患者胃部饱胀感，又可减少二甲双胍的副反应，一举两得。二诊患者胃部饱胀感消除，正值排卵期，去二陈汤，加入益母草、丹参养血活血帮助排卵。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，为什么本患者没有手足寒，而是腹部冷感为主，老师却能想到用当归四逆汤治疗呢？ 

　　[老师]  患者腹部冷感，说明有子宫寒的情况，一般我喜欢用当归四逆汤治疗。因为女子以血为本，当归四逆汤养血温经，比较适合体质虚寒的女性，而且药物平和，没有大辛大热的药物，细辛、桂枝温通血脉，重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。通草通经脉，以畅血行；全方既温经又养血，非常适合女性血虚兼寒但阳虚不重的患者使用。云南姚氏妇科认为当归四逆汤可以治疗多囊卵巢综合征、输卵管阻塞，不孕症属于血虚有寒的患者，本患者正是属于这种类型，临床应用，配合西医促排卵，确实达到了使患者快速怀孕的目的。

　　[学生乙] 请教老师，当归四逆汤、四逆汤、四逆散有什么区别呢？

　　[老师] 这三个方都用来治疗手足冷，但是手足冷的范围、病机及治法有差别，临床上需要加以鉴别。手足寒范围最大的是四逆汤证，四肢厥逆，冷过肘膝，属于少阴病。四逆散治疗的四逆的手足失温范围很小，仅仅手足，不过腕踝；当归四逆汤，冷的程度没有四逆汤重，范围也较小，在手足不冷过肘膝，属于厥阴病。病机方面：四逆散证是由于肾阳不足，不能温煦手足导致；四逆散证病机是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致；当归四逆汤证的病机是血虚血寒造成手足冷。治法方面，四逆散透邪解郁，疏肝理脾，使得肝气通畅，调达，使气血输布到手足；四逆汤温脾肾阳气，解决四逆；当归四逆汤养血温经通脉。

　　【参考文献】

　　[1]谢幸，孔北华，段涛等.妇产科学[M].北京: 人民卫生出版社,2018:350.

　　[2] Lewandowski KC，Skowrońska-Jóźwiak Elżbieta，Łukasiak， et al. How much insulin resistance in polycystic ovarysyndrome? Comparison of HOMA-IR and insulin resistance（Belfiore）index models[J]. Archives of Medical Science ：AMS， 2019， 15 （3）： 368-370.

　　[3]万青，徐涟.当归四逆汤的妇科临床运用[J]. 中国民族民间医药,2018，27(15):74-76.

　　（刘昱磊整理）