患者罗某，女，36岁，因“未避孕未孕半年” 于 2020年10月11日初诊。

　　患者平素周期欠规则，40余天一行，备孕中，量中，无痛经，面部痤疮，LMP2020.10.1近6月未避孕，有孕求。

　　辅助检查：2018年10月27日查性激素：FSH 5.1IU/L,LH 16.23IU/L,T 0.67nmol/L，PRL 16.45ng/ml,E2 66pg/ml, P 0.2ng/ml今日B超示 子宫内膜6.5mm，右侧卵泡 11×9mm。舌红，苔薄黄，脉滑。

　　中医诊断：月经后期

　　辨证：脾虚痰湿

　　西医诊断： 多囊卵巢综合征

　　治法：健脾祛湿化痰，调经助孕

　　处方：

　　中药：陈皮 6g   姜半夏 12g  茯苓 10g    白术 10g  党参 10g           生姜 3g   大枣10g    炙甘草 6g   紫苏叶10g 土茯苓15g           连翘10g          颗粒剂， 7剂， 日1剂，分2次冲服。

　　二诊：2020年11月1日

　　LMP 2020.10.1 纳眠可，二便调。舌红苔薄白脉细涩。辅助检查：今日尿HCG（-），阴超：子宫内膜 10mm。男方精液无异常。

　　辨证：脾虚痰湿

　　治法：健脾祛湿化痰，调经助孕

　　处方：

　　中药：陈皮 6g   姜半夏 12g  茯苓 10g    白术 10g  党参 10g           生姜 3g   大枣10g    炙甘草 6g   紫苏叶10g 土茯苓15g           荷叶10g          颗粒剂， 7剂， 日1剂，分2次冲服。     三诊：2020年11月15日

　　偶下腹痛，无阴道出血，乳胀，面部痤疮，舌红苔白，脉细。辅助检查：11月7日P 23.6ng/ml, E2 231pg/ml, HCG 320.8IU/L;今日P 8.74ng/ml,E2 306pg/ml,HCG 4946IU/L，甲功正常。B超：宫内孕囊4×7mm。

　　中医诊断：1.胎动不安？2.异位妊娠待排  

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1.早孕？2.异位妊娠待排

　　治法：补肾健脾安胎

　　处方：

　　中药：当归10g     白芍10g   川芎6g    泽泻10g   茯苓 10g        白术 10g    党参 10g   黄芩g     黄芪10g   炙甘草 3g       桑寄生10g   山萸肉12g         颗粒剂， 7剂， 日1剂，分2次冲服。   【按语】

　　患者，女，36岁，因“未避孕未孕半年”来诊，患者平素月经周期长，伴有面部痤疮，曾查性激素六项提示LH/FSH＞3，所以考虑是多囊卵巢综合征导致排卵障碍而影响怀孕。患者辨证属于脾虚痰湿型，中药以二陈汤加减，健脾祛湿化痰助孕。《傅青主女科》：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎。夫湿从下受，乃言外邪之湿也。而肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也。然脾土既病，不能分化水谷以养四肢，宜其身躯瘦弱，何以能肥胖乎?不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，外似健壮而内实虚损也。内虚则气必衰，气衰则不能行水，而湿停于肠胃之间，不能化精而化涎矣。夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿。脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累，则胞胎竟变为汪洋之水窟矣。且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。况又加以水湿之盛，即男子甚健，阳精直达子宫，而其水势滔滔，泛滥可畏，亦遂化精成水矣，又何能成妊哉。治法必须以泄水化痰为主。然徒泄水化痰，而不急补脾胃之气，则阳气不旺，湿痰不去，人先病矣。乌望其茹而不吐乎！”二陈汤是益气健脾、化痰利湿最基础的中药方剂，二陈汤的组成包括陈皮、半夏、茯苓、甘草，陈皮能够健脾调中，甘草益气、补中补虚、解毒，半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结、消肿止痛，茯苓能够健脾化湿、安神，四药相配伍，起到健脾益气、和中的作用。如果睡眠不好，可以再加上枳实、竹茹，能够温胆，这就变成温胆汤。再加上黄连就变成黄连温胆汤，能够调节植物神经功能紊乱或者睡眠障碍等等，根据不同的体质用二陈汤进行加减化裁。王俊玲教授在二陈汤的基础上加用党参、白术、生姜、大枣以加强健脾之效，脾旺则湿有出路，痰湿之邪得去，故胞胎能摄精受孕，故二剂则效，患者成功受孕。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，方中加用连翘、土茯苓用意何在？

　　[老师]  患者素体脾虚湿盛，湿郁化热可出现湿热夹杂之症，故可见面部痤疮，舌淡红苔黄，脉滑之像，连翘功能清热，解毒，散结，消肿；土茯苓可解毒，除湿，两药合用，可加强解毒散结，除湿消肿之功，针对痤疮、痈疽等湿热蕴结肌肤的症状效果很好。

　　[学生乙] 请教老师，患者测到怀孕后予当归芍药散是否安全？[老师] 当归芍药散出自《金匮要略》卷下。为理血剂。具有养血调肝，健脾利湿之功效。主治妇人妊娠或经期，肝脾两虚，腹中拘急，绵绵作痛，头晕心悸，或下肢浮肿，小便不利，舌质淡、苔白腻者。是一临床常用方剂,最初就是作为安胎药物,《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》曰:"妇人怀娠腹中痛,当归芍药散主之.""妊娠腹中急痛乃流产先兆,故本方治腹痛以安胎乃仲景用方之本旨。临证只要辨证准确，用之可止痛安胎而无伤胎之虞。                                                   

（刘新玉整理）