患者高某某，女，31岁  因“未避孕未孕2年”于2020年8月12日初诊。

　　患者既往月经失调，23-54天一次，经期5-10天，量中，无痛经，LMP2020.8.8，平素乏力，痤疮。既往孕1自然流产1。舌尖红苔白脉弦。

　　中医诊断：1.不孕症 2.月经后期

　　证候诊断：脾虚湿盛

　　西医诊断：1.不孕症(继发不孕) 2.异常子宫出血

　　治法：健脾祛湿

　　处方：

　　中药：党参10g   茯苓15g    白扁豆30g   陈皮10g    山药15g

　　甘草5g    莲子10g     砂仁10g^后下   薏苡仁30g  桔梗10g

　　颗粒剂,5剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：氯米芬片,每次50mg，每日1次，口服，连用5天。

　　二诊：2020年8月19日  

　　月经第12天，子宫内膜厚5mm，右卵泡11×9mm，自觉烧心感，睡眠差，舌暗红苔白脉滑。

　　辨证：心火亢盛，胃阴不足

　　治法：清心泻火，滋阴养胃

　　处方：

　　中药：熟地黄30g   通草6g     淡竹叶10g  北沙参10g   麦冬10g

　　玉竹10g     炒白术10g  山药10g    茯苓10g    泽泻10g  

　　甘草3g

　　颗粒剂,7剂，日1剂，分2次冲服。

　　三诊：2020年8月26日

　　诉服上药烧心感及眠差均消失。今日月经第19天，B超提示子宫内膜厚12mm，双侧卵巢内未见优势卵泡，子宫直肠窝可见液性暗区，最大前后径线13mm，基础体温单呈双相，基础体温已上升两天。舌淡红苔白脉滑。

　　处方：地屈孕酮片,每次10mg，每日2次，口服。

　　病案二：

　　患者王某某，女，32岁，因“未避孕未孕2年”于2020年08月30日初诊。                  

　　LMP:2020.8.26，经量少，色淡，现月经第5天，纳欠佳，睡眠正常，大便偏稀，小便正常。孕2产2。舌暗红苔白脉沉。

　　中医诊断：1.不孕症 2.月经过少

　　辨证：气血不足

　　西医诊断：1.不孕症（原发不孕）2.异常子宫出血

　　治法：补气养血

　　处方：

　　中药：熟地黄15g    白芍10g    当归10g    川芎 10g     党参10g

　　炒白术30g    茯苓15g    甘草10g    陈皮10g     芡实30g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　二诊：2020年9月6日

　　月经第10天，查子宫内膜5mm，右卵泡21x19mm。舌暗红苔白脉沉。

　　辨证：血虚血瘀

　　治法：养血活血

　　处方：

　　中药：当归10g   白芍10g   川芎6g   白术10g   鸡血藤15g

　　益母草15g  巴戟天30g熟地黄30g 甘草3g    牛膝10g   

　　丹参10g

　　3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　三诊：2020年9月9日

　　月经第13天，查子宫内膜8mm，右卵泡25x23mm，23x20mm。舌暗红苔白脉沉。

　　辨证：寒凝血瘀

　　治法：养血活血

　　处方：

　　中药：桂枝12g     茯苓10g   赤芍10g   丹参20g   桃仁10g     

　　三棱10g   莪术10g   巴戟30g  紫石英15g 柴胡12g   

　　香附10g   甘草3g

　　4剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　【按语】

　　两名患者月经失调，均有怀孕要求。按照王俊玲主任的一贯思路：抓住矛盾，快速解决问题，采用中西医结合思路治疗，力求以最优的方法和最快的速度解决患者亟待解决的问题。本病案中子宫内膜薄是受孕的一大障碍。

　　现代医学认为：正常情况B超下：月经期：1-4mm，增殖中期：4-8mm，晚卵泡期：8-14mm，黄体期是7-14mm。在月经周期中，随着卵泡的发育，卵泡中的颗粒细胞、卵泡内膜细胞协同分泌雌二醇越来越多，雌二醇可促使子宫内膜增厚，故子宫内膜伴随着卵泡的发育而增厚。从妊娠角度看，子宫内膜厚度<6mm，认为妊娠的可能性较小，认为至少达到7-8mm，是胚胎植入的先决条件。在IVF-ET周期中，增加子宫内膜厚度与妊娠率的提高息息相关。

　　中医认为：在先天之精和后天水谷精微共同滋养下，女子肾气盛，天癸泌至，促进了生殖机能成熟，从而维持了月经和胎孕。月经和胎孕正常的其中一个重要要素是子宫内膜的正常。因此，肾精充足是子宫内膜正常的一个重要条件。肾精不足常常是子宫内膜薄的原因之一。 中医治疗子宫内膜薄，仍然以补肾为根本，佐以疏肝、健脾、益气养血或祛湿等法。然而先天之精依赖后天脾胃产生的气血滋养，健脾祛湿促进气血产生亦非常重要。

　　以上2个案例均以不孕为主诉，同时伴子宫内膜偏薄的特点。王俊玲主任在促排卵过程中，均重视脾胃功能的调整。在使用氯米芬促排卵治疗的同时，不忘健脾祛湿以化生气血，当患者有卵泡发育，但子宫内膜偏薄时，果断使用滋养肾精之品——熟地30g，两案例中患者子宫内膜均较前明显增厚。 王俊玲主任在这两位患者的治疗中，体现了3个特点： 1.抓主要矛盾，中西医结合促排卵，2.辨证论治是基础，围绕主要矛盾用药，3.重用熟地。

　　分析：熟地黄为滋补之品，味甘、性微温，入心、肝、肾经，补血滋阴。临床应用非常广泛：如血虚证候，配当归、白芍等；肝肾阴虚，配山茱萸、山药等；阴虚火旺、骨蒸潮热  配龟板、知母等。历代医家亦特别青睐熟地，《傅青主女科》在身瘦不孕中，用养精种玉汤，熟地用量为一两，是本方的主药。作者给予方解：“不特补血而纯于填精，精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物。”在胸满不食不孕中，用并提汤，熟地亦为一两，也为主药。张景岳、张锡纯亦非常喜欢使用熟地。北京中医药大学的罗大伦教授认为：滋补肾精，熟地黄最强。熟地之所以增长子宫内膜效果好，不只是补血，更重要是补充了肾精，从而起到增加子宫内膜的作用。在薄型子宫内膜的治疗中，补肾精尤重于补血。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，在临床上，对于卵泡发育缓慢，子宫内膜增长缓慢的患者，有时使用熟地子宫内膜增加依然缓慢，卵泡发育缓慢，而且服用大量熟地，一部分患者容易腹泻，这些问题该如何调整对策呢？

　　[老师] 这个问题临床上确实容易出现，在临床上，还是要根据患者的具体情况辨证论治，对于患者若偏于虚寒，应增加一些温阳的药物，如巴戟天，这也是傅青主老先生常用的药物，与熟地配合，一阴一阳，阴阳共补，既有温度又有养分，卵子更容易发育，子宫内膜也容易随之生长。对于使用熟地腹泻的问题，这类患者多数也偏于脾胃虚寒，可以合用理中丸，甚至四神丸温脾止泻，使熟地发挥其补肾填精的作用，促进卵子及子宫内膜的生长发育。

　　（滕辉整理）