莫某某，女，31岁，因“月经稀发半年”于2019年9月19日初诊。          

　　患者既往月经规律，半年前无明显诱因下出现月经周期延长，现经期7天，周期40-50天，量中，有血块，痛经（+）。患者神疲肢倦，纳差，眠一般，小便可，大便稀溏。孕2产1，既往顺产1男婴，体健。LMP2019.9.5，PMP2019.7.25。舌暗苔白腻脉细涩。

　　辅助检查：2018年B超示双侧卵巢多囊样改变。9-19 B超示：子宫内膜B5.2mm。双侧卵巢呈多囊样改变。

　　中医诊断：1、月经后期 2、痛经

　　辨证：脾虚湿盛兼血瘀

　　西医诊断：1、 异常子宫出血 2、痛经

　　治法：健脾祛湿，活血化瘀

　　处方：

　　中药：党参 10g   麸炒白术 10g    茯苓 15g  姜半夏 6g   陈皮 10g

　　    炒苍术 15g  炒薏苡仁10g  炒白扁豆 10g 益母草 10g丹参10g

　　川牛膝 10g   炙甘草 6g

　　颗粒剂 ，7剂 ，日1剂，分2次冲服。

　　二诊：2019年10月10日

　　患者诉服药后精神较好，月经来潮无明显腹痛及血块，神疲乏力，饭后腹胀，嗳气，大便稀溏，日1次。LMP2019.10.6。舌淡红苔白腻脉细。

　　诊断、辨证同前。

　　处方：

　　中药：党参 10g  茯苓 15g  麸炒白术 15g  桔梗 10g     陈皮 10g 

　　莲子 10g  山药 15g  炒白扁豆 10g  炒薏苡仁 20g 砂仁 12g 

　　炙甘草 9g

　　颗粒剂,7剂,日1剂 ,分2次冲服。

　　【按语】

　　患者，女，31岁，因“月经稀发半年”来诊，患者半年前无明显诱因出现月经经期延长，周期40-50天，量中，有血块，痛经（+）。患者神疲肢倦，纳差，眠一般，小便可，大便稀溏。舌暗苔白腻脉细涩。辩证脾虚湿盛兼血瘀。脾主中气而统血，中气虚弱，脾虚不能运化水谷精微，气血生化无源，冲任不固，经血失统以致月经后期，脾虚中气不足，故神疲肢倦，运化失职，纳差便溏。

　　月经后期首见于《金匮要略》，称“至期不来”。月经后期的分为虚证与实证，虚证多见肾虚、血虚、虚寒等，实证多见血寒、气滞等。虚者可因精血不足，冲任不充盛，血海不能及时满泻而致月经后期；实者因血行不畅、冲任不通，血海不能如期满盈，导致月经后期。辨证时应根据月经的量、色、质及全身症状，结合舌脉辨证。治疗时按“虚者补之，实者泻之”的治疗原则调整月经周期。

　　结合患者病史、症状、体征，四诊合参，考虑患者为脾虚湿盛兼瘀血，方药以参苓白术散加减。参苓白术散方中党参具有健脾益肺、 补血、补中益气的功效，白术具有益气健脾、燥湿利水的功效，山药具有健脾和胃、滋养强壮、助消化、止泻的功效；茯苓利水渗湿、健脾，与山药、白术、党参联合使用对脾虚泄泻的疗效突出。白扁豆、薏苡仁具有健脾和胃、利水消肿、清热排脓的功效；莲子肉、桔梗健脾养心、祛痰排脓、补肾涩精、利水行气；砂仁和胃醒脾，甘草调和诸药。并加入苍术加强祛湿，加入丹参、益母草、牛膝以活血化瘀，以达到补气健脾，活血通经的作用。二诊中患者月经如期而至，瘀血较前减轻，予去丹参、益母草等活血药，患者脾虚虚弱症状仍显著，并加入山药、砂仁以顾护胃气。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 临床上，治疗月经后期需要注意哪些方面？

　　[老师] 对月经后期的治疗，需要辨病病证相结合，有证辨证，无证辨病，比如这个患者神疲肢倦，纳差，大便稀溏。舌暗苔白腻脉细涩。辨证为脾虚湿盛兼血瘀，治疗就健脾祛湿，活血化瘀。如果这个患者除了月经后期之外，没有其他不适，我们就要结合患者的月经周期、量、色、质进行辨证。治疗时还要结合月经周期疗法。

　　（黄素宁整理）