陶某某，女，31岁，因“右侧卵巢巧克力囊肿术后，月经周期缩短1年”于2020年9月24日初诊。          

　　患者13岁月经初潮，既往月经周期正常，5/28，量可，色暗，夹血块，术后出现月经周期缩短，3-6天／20-28天，LMP：2020.9.18.量中，有血块，稍有腹痛，纳可，眠欠佳，大便偏稀，小便正常。孕0. 2019年行巧克力囊肿剔除手术。舌暗淡苔薄白脉弦。

　　辅助检查：激素三项显示：FSH 18.83mIU/ml，LH 6.13mIU/ml，FSH/LH>3

　　中医诊断：月经先期

　　辨证：脾肾两虚兼血瘀证

　　西医诊断：1.异常子宫出血 2.卵巢储备功能下降3. 右侧卵巢巧克力囊肿术后

　　治法：健脾补肾，活血止血

　　处方：

　　中药：煅龙骨30g  煅牡蛎30g 薏苡仁30g   浙贝母30g    茯苓15g

　　当归10g    酒萸肉15g   麸炒白术15g  炙甘草片10g

　　10剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　二诊：2020年10月15日

　　8月复查性激素六项 LH 6.13mIU，FSH 18.83mIU／ml，P 0.88mg／ml，停经第一天腹痛，伴腰酸。LMP:2020.9.28，舌暗淡苔薄白脉弦涩。

　　辨证：脾肾两虚兼血瘀证

　　治法：健脾补肾，活血止血

　　处方：

　　中药：川芎10g    赤芍15g    当归15g    炙甘草5g    小茴香10g

　　炮姜5g     桂枝15g    蒲黄^包煎10g    五灵脂^包煎15g   茯苓15g

　　川楝子10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　三诊: 2020年11月04日

　　LMP：2020.10.20，舌暗红苔薄白脉弦。辅助检查：性激素六项：E2  39.23pg/ml，P 0.97pg/ml，FSH 9.93mIU/ml，LH 3.88mIU/ml，PRL 9.76ng/ml。 

　　辨证：脾肾两虚兼血瘀证

　　治法：健脾补肾，活血止血

　　处方：

　　中药： 煅龙骨30g  煅牡蛎30g 薏苡仁30g    浙贝母30g    茯苓15g

　　当归10g     酒萸肉15g   麸炒白术15g  炙甘草片10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　四诊：2020年11月25日

　　LMP：2020.11.18,5天净，量中，痛经（＋），经前头痛，舌红苔薄白脉弦。

　　辨证：脾肾两虚兼血瘀证

　　治法：健脾补肾，活血止血

　　处方：

　　中药：浙贝母30g    薏苡仁30g     玄参30g    天冬15g    麦冬15g

　　龙骨30g    生牡蛎30g   茯神15g    猪苓15g    泽泻15g

　　炙甘草5g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　【按语】

　　女子月经的产生依赖于肾－天癸－冲任－胞宫轴，《素问·六节藏象论》“肾者主蛰，封藏之本, 精之处也”，《傅青主女科》“经水出诸肾”。肾中阴阳的充盛与协调，控制着月经的正常规律。任何原因导致的肾精亏虚、肝失疏泄，天癸匮竭，胞宫胞脉失荣，经血无源，冲任失调，胞宫胞脉失于濡养，都会出现月经量少，闭经、不孕等。《傅青主女科》云:“肾气本虚，何能盈满而化经水外泄”。脾为后天之本，气血生化之源，脾化生精微充填先天之肾，化生血液藏之于肝以养肝及其他脏腑，使冲任充盛，胞宫充盈，经调子嗣。各种原因如长期的高强度、快节奏生活、长期的熬夜、生活不规律，容易导致心脾劳伤影响营血的生化，从而导致天癸失充、冲任失养、胞宫胞脉失荣、月水匮乏导致月经异常。血虚不足,肝藏血不足,影响肝之疏泄,肝气郁滞,肝郁化火,劫耗阴血,则血虚肝郁,血不养精,不能滋肾而加重肾虚。肝经郁滞,横克脾土,加重脾虚,冲任失养失畅,胞宫充盈乏源,卵巢储备功能过早低下、衰退。

　　在本病案中，患者为卵巢巧克力囊肿术后，术后出现月经不规律，性激素六项显示卵巢功能下降，尚未及七七之年而见七七之候,当健之时却表现为衰,是阴精过早虚衰,天癸过早匮源之故。根据临床症状及舌苔脉象辨证为脾肾两虚，脾虚失于运化，水谷精微不能到达五脏六腑。若肝失濡养，肝藏血不足，导致肝失疏泄，气机逆乱，气不摄血，则见月经提前，治疗上应以温补肾阳，潜阳填精为主。

　　选方以龙骨牡蛎汤为底方，本方具有调和阴阳、潜镇纳摄之功。本方以龙骨、牡蛎潜阳纳摄，以养肾精，薏苡仁、茯苓、白术健脾，后天脾胃功能的健旺,有助于气血生化,有助于填精补肾。且妇人以血为本,通过后天健运化生气血,才能保证气血充沛。如《景岳全书·妇人规》所言:“月经之本,所重在冲脉,所重在胃气,所重在心脾生化之源耳”。但血贵在流动灵运,加当归以助调理气血,补气促血行,行气助血运,气血健旺,气血调畅,天癸有源,冲任通畅,卵巢功能振奋,胞宫充盈有度,经行如期。正如张景岳所言:“调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室,知斯二者,则尽善矣。患者有巧克力囊肿病史，虽已手术，但仍以浙贝母软坚散结之品以防复发。综上所述，本例患者辨证为脾肾两虚所致气不摄血，兼瘀血内阻、血不归经，因此治疗上通过补肾健脾、潜阳纳摄，最终达到经血按时以下的目的。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，本医案中一直以龙骨牡蛎汤为底方，为何二诊时换成了少腹逐瘀汤？

　　[老师] 患者本是脾肾两虚，因此治疗上应以温补脾肾，潜阳填精为主，但人是变化的，我们不能固守成规，急则治其标，缓则治其本。二诊时患者诉行经时腹痛，且术后多虚多瘀，舌苔脉象也提示患者瘀血明显，治疗上以治标即化瘀为主，因此选择了少腹逐瘀汤。

　　（胡珊整理）