孔某某，女 ，32岁，因“自然流产1次”于2019年10月11日初诊。

　　患者有生育需求，备孕中，月经周期：35-40天，经期：7天，量中，无痛经，LMP2019.9.9,孕1产0，既往有1次孕40+天胎停病史。现神疲，气短乏力，头晕，面色恍白，纳差，饭后腹胀，小便可，大便稀溏。舌淡红苔白腻脉弦细。

　　辅助检查：10月11日β-HCG<1.2IU/L。10月11日B超示：子宫内膜4mm。

　　中医诊断：月经后期

　　辨证：脾气虚

　　西医诊断：异常子宫出血

　　治法：健脾益气

　　中药：炒白术10g 续断10g   白芍10g 炙甘草9g 姜半夏12g

　　党参10g   炒白术10g 生姜3g  大枣10g

　　7剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　二诊：2019年10月20日

　　服药后，患者仍有腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多，大便硬结难解，2日一行，纳眠可。舌暗红苔薄白脉弦细。辅助检查：10月20日B超：子宫内膜 9mm。右侧卵泡：18*15mm。

　　辨证：脾肾两虚

　　治法：温肾健脾，养阴通便。

　　处方：  生白术30g   续断 10g  乌药10g   白芍30g    甘草9g

　　盐杜仲10g  生地黄10g  玄参10g   麦冬10g  益母草15g

　　 3剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　三诊：2019年10月23日

　　服药后，患者腰膝酸软较前明显减轻，现仍有少腹胀痛，纳眠可，二便调。舌暗红苔薄白脉弦涩。辅助检查：10月23日B超：子宫内膜 11mm。右侧卵泡：26×24mm。

　　辨证：血瘀

　　治法：疏肝理气活血。

　　处方：桂枝12g 赤芍10g  丹参 20  桃仁10g 三棱10g

　　莪术10g 柴胡 12g 香附 10g  甘草6g

　　3剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　四诊：2019年10月27日

　　服药后，患者症状较前明显缓解，现无明显不适。舌暗红苔薄白脉弦细。

　　辅助检查：10月27日B超：子宫内膜 11mm。提示卵泡已排。

　　治法：黄体支持

　　西药：地屈孕酮片， 每次10mg ，每日2次， 口服， 共10天。

　　五诊：2019年11月6日

　　停经59天，患者喜饮凉水，面颊发热，口腔溃疡疼痛明显，大便硬结，偶腰酸，无腹痛及阴道出血。LMP2019.9.9。舌红苔薄黄脉细滑。辅助检查：11月6日孕酮 33.6ng/ml，雌二醇930pg/ml，β-HCG 36.9IU/ml。

　　中医诊断： 1.胎动不安？ 2. 异位妊娠待排

　　辨证：：胃火上炎

　　西医诊断：1.早孕？ 2.异位妊娠待排

　　治法:清胃凉血

　　处方：升麻12g   黄连3g  生地黄30g   牡丹皮6g   石膏30g ^先煎

　　生白术50g 白芍30g 黄芩10g     甘草9g

　　   4剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　六诊：2019年11月13日

　　停经66天，患者无阴道流血，偶有腰酸，纳眠可，二便调。舌暗红苔薄白脉细滑。辅助检查：11月10日孕酮 38.53ng/ml，雌二醇997pg/ml，β-HCG 398.5IU/ml。甲功：TSH 2.78mIU/L.11月13日孕酮 34.97ng/ml，雌二醇1271pg/ml，β-HCG 2235IU/ml。11月13日B超示：宫内囊性暗区（宫内早早孕可能）。

　　中医诊断：1.胎动不安？ 2. 异位妊娠待排

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1.早孕？ 2. 异位妊娠待排

　　治法:补肾健脾安胎

　　处方:续断10g 盐杜仲10g 桑寄生10g菟丝子10g 阿胶6g^烊化 

　　党参10g 炒白术10g 山药 10g  黄芩10g   炙甘草6g

　　3剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　七诊：2019年11月20日

　　停经71天，患者无阴道流血，偶有腰酸，纳眠可，二便调。舌暗红苔薄白脉细滑。辅助检查：11月20日孕酮 25.12ng/ml，雌二醇1176pg/ml，β-HCG 20012IU/ml。11月20日B超示：宫内早孕，可见卵黄囊。

　　中医诊断：胎动不安

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：早孕

　　治法:补肾健脾安胎。

　　处方：守上方继续服用7剂。

　　【按语】

　　患者，女，因“自然流产1次”就诊。一诊，患者诉月经欠规律，神疲，气短乏力，头晕，面色恍白，纳差，饭后腹胀，小便可，大便稀溏。舌淡红苔白腻脉弦细。辩证脾肾虚证。脾肾虚，冲任不足，不能载胎养胎，故有堕胎史，脾气虚弱，不能濡养清窍则头晕，外不能濡润肌肤则面色恍白，内不能濡养脏腑则神疲乏力，舌淡红苔白腻脉弦细为气虚之征。方选四君子汤加减，党参、白术、炙甘草以健脾益气以固本，大枣、白芍补血养血，姜半夏、生姜以调养脾胃以助后天之气血化生，续断以补肾固冲任，全方可补肾健脾，养血固冲任。

　　二诊，患者辩证脾肾两虚证。患者神清，精神可，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多，大便硬结难解，2日一行，纳眠可。辩证脾肾两虚。胞脉者系于肾，肾气虚则冲任不固，胎失所系，故有堕胎史，腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软，髓海不足，清空失养，则头晕耳鸣，肾气虚，膀胱失约，则夜尿频多。方中续断、杜仲、乌药以补肾温肾、养血填精，白术、白芍以健脾养血，患者大便硬结，加用增液汤以养阴通便，佐以益母草调经，全方共凑补肾健脾，固冲任之功。

　　三诊，患者神清，精神可，少腹胀痛，纳眠可，二便调。舌暗红苔薄白脉弦涩。辩证血瘀证。患者少腹胀痛，舌暗红苔薄白脉弦涩为血瘀证之征。堕胎后瘀血留著，与胞脉相博，肝郁气滞，冲任停瘀，瘀阻于内，故可见少腹胀痛。方中选用大量活血化瘀药，佐以桂枝温经散寒、活血通络，柴胡、香附疏肝理气，全方可活血化瘀，疏肝理气调经。患者正值排卵期，此方是王俊玲主任促排卵的常用方，临床实践有较好的促排卵功效。

　　五诊，患者已妊娠，但口腔溃疡疼痛明显，大便硬结难解。辩证胃火旺盛。患者喜饮凉水、面颊发热，口腔溃疡明显，大便硬结难解，为胃火炎上之征。方选用清胃散，清胃散主要由升麻、黄连、当归、生地黄、丹皮组成。黄连具有大寒之药性，联合升麻清热解毒，升而能散的药效，达到泻胃府之火的目的，可使郁遏之伏火得以宣发，有“火郁发之”之意，与黄连配伍，既可泻火又不会其身，升麻与黄连配伍，则散火而无升焰之虞。方中加入生地黄、牡丹皮凉血滋阴 ，凉血清热 ，以防止胃热伤其阴血 ，另加当归养血和血^[1]。患者已妊娠，故去当归以防活血动血，加石膏、黄芩以加强清热之功，加白术、白芍以养阴健脾，以防清热太过而伤阴伤脾胃。

　　六诊，患者现血HCG数值翻倍理想，无明显不适，偶有腰酸，考虑患者既往有一次不良妊娠病史，张锡纯的《医学衷中参西录》曰:“男女生育,皆赖肾脏作强,肾旺自能荫胎也。”故安胎重在补肾健脾，方选寿胎丸加减。张锡纯在《医学衷中参西录》创立传世名方“寿胎丸”。方中以菟丝子为君，平和阴阳，补肾而不滋腻，益精血而养 胎；桑寄生平补肝肾，助菟丝子补肾安胎而为臣；续断补肾固 精，阿胶滋养精血。加党参补中益气、健脾益肺，白术、山药补脾安胎、燥湿和中，黄芩以清热安胎。共奏补肾养精、固冲安胎之效。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲]请教老师，治疗先兆流产的主要思路是什么？

　　[老师]早期先兆流产在祖国传统医学当属“胎漏” “胎动不安”“妊娠腹痛”等范畴。 妊娠期出现阴道少量出血,或腰酸、腹痛、小腹下坠等症状。 常见病因有先天禀赋不足、后天积劳内伤、外伤。肾精充足,肾气充沛,任通冲盛,则胎健有所系。肾为先天之本,脾乃后天之本,先天以生后天,后天以养先天,两者相须为用,维持正常 胎孕。若一方病变必影响另一方,终致胎漏、胎动不 安、甚至胎萎不长、胎死不下。故脾肾两虚,气血失 养,冲任不固乃本病之主要病机。 故临床上多以补肾健脾安胎为法。

　　治疗上历代医家以益肾健脾、补气养血安胎为固胎之大法。中医妇科学大家均认为:肾脾两脏功能的正常,是孕后胎儿正常发育的主要依靠,故安胎多以补脾肾、益气血、固冲任为主。临床保胎方药多以党参、炒白术、 麸炒山药、续断、菟丝子、桑寄生、黄芩、苎麻根等为 主,分析其药组:以党参、白术益气健脾以强后天之本,使气血生化有源,胎得所养;川断、杜仲益肾固 冲,使根蒂牢固,胎有所附;菟丝子补肾滋阴,与前药 共奏益气生血、补肾养精以益冲任胞胎;黄芩、苎麻根凉血止血,固冲安胎。 

　　【参考文献】

　　[1] 徐重明, 汪自源. 古方清胃散方义探讨 [J]. 江苏中医药,2005, 31(2): 38-39.

　　                                           （黄素宁整理）