卢某某，女，26岁，因“稽留流产清宫术后未避孕未孕1+年”于2019年12月4日初诊。              

　　患者既往月经37天1行，2天干净，量偏少，少许血块，无痛经。孕1产0自然流产1，2018年8月稽留流产1次，LMP：2019.11.20, 体偏胖，舌淡红苔薄白脉沉细。2019年12月4日卵泡监测：子宫内膜7mm，双侧卵巢PCO样改变。

　　中医诊断:1、不孕症2、月经过少

　　辨证:脾虚痰湿

　　西医诊断:1.不孕症（继发不孕）2.异常子宫出血

　　治法:益气健脾燥湿化痰

　　处方:

　　中药：陈皮12g  姜半夏12g   茯苓10g  党参10g  炒白术10g

　　生姜3g    甘草6g        

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　二诊:2019年12月11日

　　今日卵泡监测：子宫内膜8mm，右侧卵巢见一优势卵泡：14×11mm。

　　辨证：脾虚痰湿

　　治法: 益气健脾燥湿化痰

　　处方:

　　中药：处方同前，继服7剂。 

　　三诊: 2019年12月18日

　　月经第29卵泡监测：子宫内膜8mm，右侧优势卵泡已排。

　　辨证、治法、中药处方同前，继续服用14剂。

　　西药：黄体酮胶囊，每次100mg，每日2次，口服，共14天。

　　四诊:2020年1月1日

　　今日查孕三项：P：19.04ng/ml,  E2:403pg/ml,  HCG:453mIU/ml，甲功三项：未见异常。患者偶有咳嗽咯痰,无阴道出血及腹痛，无腰酸

　　中医诊断:1.咳嗽2.早孕 3.异位妊娠待排

　　辨证:风痰阻肺

　　西医诊断: 1.咳嗽2.早孕3. 异位妊娠待排

　　治法: 疏风解表止咳化痰

　　处方:

　　中药：姜半夏12g  茯苓10g  党参10g  炒白术10g  生姜3g

　　大枣10g    甘草6g   麻黄12g  枇杷叶6g   苦杏仁10g      

　　桔梗12g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　【按语】

　　患者26岁，因为继发不孕就诊，月经量少，既往稽留流产1次，监测卵泡发现卵泡生长缓慢。初步判断不孕的病因是排卵障碍，输卵管是否通畅，男方精液情况有待进一步检查并明确。

　　患者平素脾虚，不能很好的运化水湿，导致水湿内停，生成痰饮，痰湿阻滞冲任，导致月经量少，痰湿阻滞胞宫，导致不孕。痰湿阻滞血脉，导致气血运行不畅，经期小血块。中药采用健脾化痰的陈夏四君子汤加减治疗。治疗2周后患者逐渐有优势卵泡生长并排卵，内膜厚度正常。排卵后增加口服黄体酮胶囊支持黄体功能，一共治疗4周获得妊娠，1个月的治疗解决了患者1年多不孕的问题，体现王俊玲主任快速把握患者不孕症的病因，辨病辨证相结合是取效的关键，特别值得我们学习。

　　脾虚痰湿型多囊卵巢综合征患者，王俊玲主任认为脾虚为本，痰湿为标。多采用陈夏四君子汤即六君子汤加减治疗。四君子汤为治疗脾气虚的基本方剂。主治面色白、精神萎靡、言语声低、四肢倦怠无力、动则气短、食欲不振、大便溏泄、脉来虚濡等症。本方以人参之甘温，健脾补气为主药；白术甘苦微温，燥脾补气，培益中焦为辅药；茯苓甘淡而平，渗湿健脾，兼能泻热以防参、术生热为佐药；甘草甘平，和中益脾为使药。脾为后天之本，人体气血生化之源。脾胃气足，中运健旺，饮食增加，生化机能加强，则其他四脏均能受益而身体自然健壮。四君子方加陈皮、半夏以燥湿除痰，名六君子汤，适用于脾胃气虚，中焦痰湿郁阻所致之呕恶咳唾、返吐涎水、饮食少进、胸脘发闷等症。此方中还含有二陈汤，即陈皮、半夏、茯苓、炙甘草，是化痰第一方，现代研究可以减肥降脂。王俊玲主任认为此方健脾为主，兼祛湿化痰，对于多囊卵巢综合症患者见肥胖、有痰，四肢倦怠无力、动则气短、食欲不振、大便溏泄、舌淡红边有齿痕脉沉濡属于脾虚痰湿者有较好的治疗效果，本例患者治疗后卵泡逐渐发育成熟并顺利排卵，内膜厚度较好，提示本方可能有改善排卵障碍的作用。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，此患者如何辨证为脾虚痰湿证呢？ 

　　[老师]  脾虚痰湿证辨证要点是月经后期、量少，甚则停闭，形体肥胖，多毛，头晕胸闷，喉间多痰，四肢疲倦无力，带下量多，婚久不孕，舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。但是临证中不是每个病人的症状都这么典型，本患者体偏胖，胖人多痰湿，舌淡红苔薄白脉沉细，可以辨证为脾虚痰湿证。

　　[学生乙] 请教老师，为什么不用苍附导痰丸治疗呢？ 

　　[老师] 《叶氏女科证治》苍附导痰丸由苍术、香附、枳壳、陈皮、茯苓、胆南星、甘草组成，主治妇人形肥，痰滞经闭及不孕。书中言数月行经宜服苍附六君汤，兼服本方。我认为六君子汤健脾力度比苍附导痰丸大，而且苍术、香附燥性较大，容易损伤津液。地处岭南地区之人体质偏于湿热、阴虚，因此，我常用六君汤加减治疗脾虚痰湿的月经后期、不孕患者。

　　（刘昱磊整理）