林某，女，28岁，因“未避孕未孕1年”于2020年07月26日初诊。

　　LMP 2020.7.17，平素月经规律，既往月经30天1行，3天干净，量少色淡，体瘦，头晕目眩，腰膝酸软，口燥咽干，心中烦热，孕0。舌红苔黄脉濡。

　　辅助检查：男方精液正常，UU阳性已治疗，今日查B超内膜5mm，左侧卵泡13×10mm

　　中医诊断：1. 不孕症 2.月经过少

　　辨证：肝肾精血不足

　　西医诊断：1．不孕症（原发不孕）　2.异常子宫出血

　　治法：滋补肝肾，填精益血

　　处方：

　　中药：当归10g    白芍10g    白术10g    泽泻10g   茯苓10g    

　　黄芪10g    党参10g    甘草3g    熟地黄10g  酒萸肉6g   

　　山药10g    枸杞子10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　      监测BBT

　　二诊：2020年8月2日

　　LMP 2020.7.17，第17天，查内膜10mm，左侧卵泡已排，舌淡红苔白脉濡。 

　　辨证：肝肾精血不足，脾虚湿阻

　　治法：滋补肝肾，填精益血，健脾祛湿

　　处方： 

　　中药：当归10g    薏苡仁10g  白术10g    泽泻10g   茯苓10g    

　　黄芪10g    党参10g    甘草3g    熟地黄10g  酒萸肉6g   

　　山药10g    枸杞子10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：地屈孕酮片，每次10mg, 每日2次，口服，10天。

　　三诊：2020年8月16日

　　患者现觉牙痛，痤疮加重，色红苔薄黄脉数。查P 6.63ug/L，E2 16pg/ml，HCG 0.2IU/L。

　　辨证：胃火夹湿热证

　　治法：清热化湿

　　处方：

　　中药：升麻6g   黄连3g   牡丹皮12g   当归10g   地黄10g    

　　薏苡仁30g  炒白术10g    连翘10g   赤小豆15g  炙甘草3g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　四诊：2020年8月26日

　　女方病历：

　　LMP 2020.8.16，月经第10天，内膜7mm，左侧卵泡13×13mm，舌淡红苔薄白脉细弱。

　　辨证：脾虚湿阻

　　治法：健脾祛湿

　　处方：

　　中药：党参10g   茯神10g      茯苓10g   炒白术10g   桔梗6g      

　　陈皮6g    炒白扁豆10g  砂仁3g    莲子10g     薏苡仁10g  

　　炙甘草3g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　男方病历：

　　男方口干口苦，小便黄，大便不成形，眠差，入睡难。舌红苔薄黄脉弦。

　　辨证：湿热下注

　　治法：清利湿热

　　     粉萆薢10g   黄柏12g    车前子15g     茯苓10g

　　     金樱子10g   烫水蛭3g   莲子10g       沙苑子10g 

　　     丹参10g     甘草3g     广地龙10g     知母10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　五诊：2020年8月30日

　　女方病历：

　　月经第14天，内膜10mm，左侧卵泡22×16mm，舌淡暗苔薄白脉细滑。

　　辨证：肾虚血瘀

　　治法：补肾祛瘀

　　处方：

　　中药：当归10g    赤芍10g     川芎6g    炒白术10g  泽泻10g     

　　茯苓10g    益母草15g   茜草10g   丹参10g    牛膝10g    

　　巴戟天30g  炒白扁豆10g

　　颗粒剂，3剂，日1剂，分2次冲服。

　　男方病历：

　　口干口苦减轻，小便正常，大便不成形，眠差，入睡难。舌红苔薄黄脉弦。

　　辨证：湿热下注

　　治法：清利湿热

　　中药：粉萆薢10g   黄柏12g    车前子15g   茯苓10g  金樱子30g   

　　烫水蛭3g    莲子10g    沙苑子10g   丹参10g  甘草3g     

　　广地龙10g   知母10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　六诊：2020年9月2日

　　月经第17天，B超示内膜10mm，左侧卵泡已排。舌红苔薄白脉细。

　　辨证：肾阴亏虚

　　治法：补益肾阴

　　处方：二至丸加减

　　中药：旱莲草15g  女贞子15g   菟丝子20g   枸杞子10g  桑寄生20g  

　　续断10g    制何首乌10g 熟地黄10g   白芍15g    山药10g    

　　茯苓10g    党参10g     炒白术15g   炙甘草5g

　　西药：地屈孕酮片，每次10mg, 每日2次，口服，10天。

　　七诊：2020年9月13日

　　停经28天，少量阴道出血，暗红色，无明显腹痛、腰酸，舌淡暗苔薄白，脉弦滑。今日查P 38.69ug/L，E2 178pg/ml，HCG 83.3IU/L。

　　中医诊断：1、胎动不安？  2、异位妊娠待排

　　辨证：肾虚血瘀

　　西医诊断：1、先兆流产？ 2、异位妊娠待排

　　治法：补肾祛瘀安胎

　　处方：

　　中药：当归10g    白芍10g    川芎6g    白术10g   泽泻10g    

　　茯苓10g    黄芩10g    黄芪10g   党参10g    甘草3g     

　　桑寄生10g

　　     颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　定期监测P、E2、HCG，定期B超检查。

　　八诊：2020年9月16日

　　停经31天，服药2剂后阴道出血止，现无明显不适，今日查P  36.01ug/L，E2 185pg/ml，HCG 463.4IU/L，甲功正常，舌淡红苔白脉滑。

　　辨证：肾虚血瘀

　　治法：补肾祛瘀安胎

　　中药：当归10g    白芍10g    川芎6g    白术10g   泽泻10g    

　　茯苓10g    黄芩10g    黄芪10g   党参10g    甘草3g     

　　桑寄生10g

　　     颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　九诊：2020年9月23日

　　今日查P 31.41ug/L，E2 231pg/ml，HCG 13580IU/L，B超示宫内早孕，可见卵黄囊，孕囊大小11×7mm。

　　中医诊断：早孕

　　证型：肾虚血瘀

　　西医诊断：早孕

　　【按语】

　　林某，女，28岁，因“未避孕未孕1年”于2020年07月26日初诊。王教授认为该患者肝肾精血不足所致不孕症，肾主生殖，肾精不足，气血不畅，则难以摄精受孕，因此，首诊时采用补肾养血的方剂——养精种玉汤。该方出自《傅青主女科》卷上：“治法必须大补肾水而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消，便成水在火上之卦。方用养精种玉汤。”以该方滋补肝肾，填精益血。该患者在王教授治疗下仅2个月即获得妊娠，王教授治疗不孕患者过程中重视夫妻同治，女方肝肾脾同调，周期疗法。

　　不孕患者在妊娠后发生先兆流产的概率也较正常女性大，早期先兆流产的发生原因除染色体异常以外，还与孕妇内分泌功能、免疫系统、子宫缺陷、营养状况、情感因素等密切关联。该病归属为“胎漏”、“胎动不安”范畴，肾主生殖，妊娠之后胎元固与不固与肾的功能正常与否关系最为密切。但胎漏、胎动不安的发生机制除因肾虚之外，尚有血瘀之标实的复杂病理机制。《妇人大全良方》：“妇女以血为基本”。元气为五脏六腑功能活动和津、血、精液运行的原动力。肾藏精，为元气之所，为气血之根。肾藏精，精生血。肾和血相互滋生、相互依存，肾和血的变化可导致肾虚血瘀的病机。因此，肾脏的病变将影响他脏和血液的运行^[1]。该病临床辨证以肾虚血瘀型为主，多由肾虚、血瘀、血热以及气血亏虚导致冲任损伤、胎元不固，发为胎漏、胎动不安。故临床治疗应以补肾安胎为主，活血化瘀为辅。

　　该病案中，最具王俊玲教授传承思想是患者孕后的中药处方。王教授在患者早孕后给予患者当归散加减预防先兆流产。当归散出自《金匮要略》妇人妊娠病脉证并治第二十, 书中言:“妇人妊娠, 宜常服当归散主之”，当归散具有养血清热安胎。该方由当归、黄芩、芍药、川芎、白术组成，本方原为妊娠养血安胎之要剂，妊娠若体弱有热，恐耗血伤胎，服用当归散以养血清热安胎。该方以当归、川芎、芍药养血；白术健脾除湿；黄芩清热；血复湿热去，则胎气自安。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，现代的医家治疗先兆流产为什么很少使用活血祛瘀药物？

　　[老师]  从古至今，活血化瘀安胎法一直备受关注与争议。由于人们对于妊娠期间应用活血药易诱发流产的误解，致使临床医家在安胎时对于活血化瘀之法极其谨慎，很大程度上限制了此类药物应用。

　　[学生乙] 请教老师，早孕期什么情况可以使用活血化瘀药？

　　[老师] 对于妊娠期胎漏及胎动不安患者，活血化瘀药并非禁忌，但使用过程中需根据母体具体情况辨证论治，审因用药。瘀血既是一种病理产物，又是一种致病因素，瘀血阻滞冲任胞宫，血运不畅，新血不生，胎失所养则致胎漏、胎动不安、滑胎。这时候，以中药活血化瘀，则瘀去络通，冲任畅达，胚胎得以滋养，则胎元以固。

　　【参考文献】

　　[1]周英,叶敦敏.寿胎丸合失笑散治疗肾虚血瘀型先兆流产的临床疗效观察[J].广州中医药大学学报,2006,23(1):25-29.

　　                                                      （陈妍整理）