席某某，女，27岁，因“未避孕未孕2年半”于2020年10月25日初诊。       

　　患者未避孕未孕2年半，平素月经规律，25-30天1行，5天干净。经量多，夹血块，经前小腹疼痛拒按，有灼热感，伴腰骶胀痛，月经来潮后痛止。现患者腰痛明显，带下量多，黄稠，有臭味，大便质粘，小便频，色黄。LMP2020.10.10。孕1流产1。今日月经第16天。舌红苔白腻脉弦数。

　　辅助检查：10月25日B超示子宫内膜9mm，已有排卵征。男方精液检查显示正常。

　　中医诊断：1. 不孕症2. 痛经

　　辨证：湿热瘀结

　　西医诊断： 1. 不孕症（继发不孕）2.痛经

　　治法：清热除湿，化瘀止痛。

　　处方：

　　中药：黄柏6g  大血藤15g  败酱草15g  苍术10g  川楝子10g

　　延胡索10g 黄芩10g  白术10g    甘草3g   党参10g

　　泽泻10g    茯苓10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　二诊：2020年11月15日

　　LMP2020.11.6，月经已干净，本次月经经量较前减少，色暗红色，无血块，疼痛仍较明显。现腰痛明显。二便调。 11月8日 E2 60pg/ml，FSH5.56IU/L，LH3.38IU/L，P0.4ug/L，PRL70.4ng/ml，AMH4.68ng/ml。今日B超示子宫内膜8.6mm，右卵17x15.舌黯红苔白脉弦。

　　辨证：气滞血瘀

　　治法：活血化瘀

　　处方：

　　中药：桂枝12g  茯苓10g  赤芍10g  丹参20g  桃仁10g

　　巴戟天30g三棱10g  莪术10g  川楝子10g香附10g

　　败酱草15g 大血藤15g

　　3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　三诊：2020年11月18日

　　月经第13天，今日B超示：子宫内膜8.6mm，右卵已排。腰痛好转。纳呆。舌淡苔薄白，脉细弱。今日B超示：子宫内膜8.6mm，右卵已排。

　　辨证： 气血两虚

　　治法：益气补血

　　处方： 

　　中药：当归10g  白芍10g  川芎6g  炒白术10g  茯苓10g

　　黄芩10g  黄芪10g  党参30g  熟地黄10g  山药10g  

　　3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　四诊：2020年12月4日

　　患者面色萎黄，头晕，四肢倦怠，气短懒言，纳呆。舌淡苔薄白，脉细弱。今日P>40ug/L，E2 530pg/ml,HCG4116IU/L。

　　中医诊断： 1.早孕？ 2.异位妊娠待排

　　辨证： 气血两虚

　　西医诊断： 1.早孕？ 2.异位妊娠待排

　　治法：益气补血

　　处方： 

　　中药：当归10g  白芍10g  川芎6g   炒白术10g  茯苓10g

　　黄芩10g  黄芪10g  党参30g  熟地黄10g  山药10g  

　　3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　五诊：2020年12月9日

　　患者无明显不适，纳眠可，二便调。舌淡苔薄白，脉细滑。今日B超示宫内早早孕可能。P37ug/L，E2 651pg/ml，HCG11219IU/L.

　　辨证： 气血两虚

　　治法：益气补血

　　守前方继续服用3剂。

　　【按语】

　　患者，女，27岁，因“未避孕未孕2年半”来诊，平素经量多，夹血块，经前腹痛，午后出现，疼痛明显，月经来潮后痛止，大便质粘，小便频，色黄。舌红苔白腻脉弦数。辨证湿热瘀结。

　　本患者湿热之邪与血搏结，瘀阻冲任，血行不畅，故小腹疼痛拒按，有灼热感，瘀停胞脉，胞脉系于肾，故伴腰骶胀痛；湿热之邪伤及任带、胞宫，故见带下量多，黄稠，有味；湿热壅遏下焦，故小便黄。舌红，苔黄腻，脉弦数，为湿热瘀结于内之征。方用四君子汤合二妙散加减，以清热除湿，化瘀止痛。

　　方中黄柏苦以燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热。苍术，辛散苦燥，长于健脾燥湿。二药相伍，清热燥湿，标本兼顾。大血藤、败酱草合用，清热解毒,活血止痛.效果明显。川楝子苦寒，入肝经，清肝火，泄郁热，行气止痛。延胡索辛苦温，活血行气，尤长于止痛。二药配伍，既可疏肝清热，又善活血行气止痛，使气行血畅，肝热消，则疼痛自止。泽泻渗湿，泄热。黄芩清热燥湿泻火，二者合用，优善于清除小肠之热胜。方中四君子汤，党参甘平，补中益气，为君。白术苦温，燥脾补气为臣。茯苓甘淡，渗湿泻热为佐。甘草甘平，和中益土为使也。《黄帝内经》中认为“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，脾胃之气虚衰无以抗衡外感之邪气，邪气过胜、正气虚损出现脾胃运化失职，湿热内蕴，经络气血不通则痛。四君子汤大补脾胃之气，脾胃强则湿热可化。

　　二诊时，患者诉本次经量较前减少，色暗红色，无血块，疼痛仍较明显。经后腰痛明显，大小便已恢复正常。现患者湿热已除，但疼痛仍较明显。主要以活血化瘀为法，治疗气滞血瘀之证。方用桂枝茯苓丸加减。方中桂枝温经通络；桃仁通血行瘀；赤芍、丹参补血活血，化瘀止痛；茯苓益气养心；川楝子、香附皆入肝经，疏肝解郁、理气止痛之功强；三棱苦平辛散，入肝脾血分，莪术苦辛温香，入肝脾气分，二药伍用，气血双施，活血化瘀、行气止痛力彰。巴戟天温而不热，健脾开胃，既益元阳，复填阴水，能疗少腹及阴中引痛；大血藤、败酱草合用，清热解毒,活血止痛.效果明显；诸药合用，共奏缓急止痛，通血行瘀、扶助正气之效。

　　三诊时患者腰痛好转，针对气血虚弱益气补血。四诊时患者已顺利妊娠，但气血虚弱，予八珍汤加减以益气补血安胎。方中党参与熟地相配，益气养血，共为君药。山药、白术、茯苓健脾渗湿，助党参益气补脾。当归、白芍养血和营，助熟地滋养心肝，黄芩清热燥湿安胎，均为臣药。川芎为佐，活血行气，使地、归、芍补而不滞。炙甘草为使，益气和中，调和诸药。

　　综上，一诊缓则治其标，针对痛经原因选用四君子汤合二妙散加减清热除湿，化瘀止痛；二诊针对患者疼痛症状，同时结合周期疗法助孕，标本同治；四诊患者病因去除，顺利妊娠，予八珍汤加减益气补血安胎。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，您如何祛除湿热之邪？

　　[老师]  湿热证，是指湿热蕴结体内，脏腑经络运行受阻，可见全身湿热症状的病理变化。湿热的治疗，一般要分湿重还是热重。湿重的治疗以化湿为主，可选用二妙散；热重则以清热为主，可选用连朴饮、茵陈蒿汤，甚至葛根芩连汤。

　　[学生乙] 请教老师，治疗本患者痛经的关键在哪里？

　　[老师] 治疗痛经，重在论治未病，重在治本。痛经发病有虚有实，虚者多责之于气血肝肾之虚，实者多责之于气郁及寒、热、湿邪之侵。病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。本患者湿热之邪与血搏结，瘀阻冲任，血行不畅，故小腹疼痛拒按，有灼热感，瘀停胞脉，胞脉系于肾，故伴腰骶胀痛；湿热之邪伤及任带、胞宫，故见带下量多，黄稠，有味；湿热壅遏下焦，故小便黄。舌红，苔黄腻，脉弦数，为湿热瘀结于内之征。方用四君子汤合二妙散加减，以清热除湿，化瘀止痛。

　　                                                   （王双魁整理）