患者陈某某，女，因“月经后期5年”于2020年07月22日初诊。                  

　　患者多囊卵巢病史，既往月经后期，LMP:2020.5.22，既往孕3产1自然流产2.舌淡红苔白脉弦。有生育需求。

　　辅助检查：2020年7月22日查P:2.43ug/l,E2:69pg/ml.HCG：0.5IU/L. TSH:3.863miu/l。今日B超提示：子宫内膜9mm。

　　中医诊断：月经后期

　　辨证：痰湿困脾

　　西医诊断：1.多囊卵巢综合征2.复发性流产

　　治疗：健脾祛湿，补气养血

　　处方：

　　中药：陈皮6g  姜半夏12g   茯苓10g   党参10g   白术30g   

　　生姜3g  大枣10g    甘草3g    当归10g   白芍10g   

　　川芎6g   炙甘草3g   

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　二诊：2020年7月29日

　　月经未潮，舌淡红苔白脉弦。

　　辨证：血瘀

　　治法：活血化瘀

　　处方：

　　中药：桂枝12g   茯苓10g   赤芍10g   丹参20g   桃仁10g

　　红花12g   牛膝10g   茜草10g   鸡血藤15g 泽兰10g

　　益母草15g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　三诊：2020年8月9日

　　LMP2020.8.1,现月经第9天, B超提示：子宫内膜6mm，双侧卵巢多囊样改变,舌淡红苔薄白脉弦。

　　辨证：痰湿困脾

　　治法：中药健脾祛痰   

　　处方：

　　中药：陈皮6g   半夏12g    茯苓10g   党参10g    白术10g  

　　生姜3g   桑白皮10g  炙甘草3g  白芍10g    荷叶10g

　　木瓜10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：二甲双胍片，每次0.25g, 每天2次，口服。

　　四诊：2020年8月16日

　　女方病历：

　　现月经第16天，B超提示：子宫内膜7mm，右卵泡：20x15mm，诉服二甲双胍片恶心，腹胀，便秘，舌淡红苔白脉滑。

　　辨证：痰湿困脾

　　治法：健脾祛痰

　　处方：

　　中药：陈皮6g   半夏12g   白术50g   茯苓10g   紫苏叶10g

　　生姜3g   甘草9g    厚朴6g

　　颗粒剂,3剂，日1剂，分2次冲服。

　　男方病历：

　　男精液不液化，a级15.85%，b级19.25%，活率：46.79%（<60%）,舌暗红苔黄脉弦。

　　中医诊断：男性不育症

　　辨证：湿瘀互结，清浊不分

　　西医诊断：1、男性不育症2、精液不液化症 3、弱精子症

　　治法：祛湿化瘀，分清泌浊

　　处方：

　　中药：萆薢10g  黄柏12g   车前子15g   茯苓10g   苍术10g

　　水蛭3g   莲子10g   石菖蒲6g    丹参10g   甘草3g   

　　地龙10g  蒲公英30g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　五诊：2020年8月19日

　　月经第19天，内膜8mm，右卵泡：25x20mm。

　　辨证：血瘀

　　治法：活血化瘀

　　处方：

　　中药：桃仁10g   红花10g    当归10g     赤芍10g    川芎6g

　　甘草6g    益母草15g

　　颗粒剂，4剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：人绒毛膜促性腺激素注射液，6000单位，即刻，肌注。

　　六诊：2020年8月23日

　　月经第23天，B超提示：子宫内膜11.6mm，大卵泡已排。

　　辨证：痰湿困脾

　　治法：健脾祛痰  

　　处方：

　　中药：陈皮6g  半夏12g   白术50g   茯苓10g   紫苏叶10g

　　生姜3g  甘草9g    厚朴6g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：地屈孕酮片，每次10mg,每日2次，口服。

　　七诊：2020年9月6日

　　女方病历：

　　LMP:2020.9.4，现月经第3天，舌淡红苔白脉弦。

　　辨证：痰湿困脾

　　治法：健脾祛痰

　　处方：

　　中药：陈皮6g      半夏12g    茯苓10g   党参10g   白术10g  

　　生姜3g      大枣10g     甘草3g   紫苏叶10g竹茹6g    

　　白扁豆10g   山药10g

　　颗粒剂,4剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：氯米芬片，每次50mg,，每日1次，月经第5天开始口服，连用5天。

　　男方病历：

　　男方精液检查显示精液不液化，无不适，舌暗红苔黄脉弦。

　　辨证：湿瘀互结，清浊不分

　　治法：祛湿化瘀，分清泌浊

　　处方：

　　中药：萆薢10g   黄柏12g   车前子15g   茯苓10g  苍术10g

　　水蛭3g    莲子10g   石菖蒲6g   丹参10g   甘草3g   

　　地龙10g   蒲公英30g

　　颗粒剂，7剂，每日1剂，分2次冲服。

　　八诊：2020年9月13日

　　LMP:2020.9.4，经量少，色淡，现月经第10天，纳眠正常，二便正常。有备孕要求。舌淡红苔白脉弦，今日B超：子宫内膜5.4mm，左卵泡11x10mm，甲状腺功能正常。

　　辨证：肾精不足

　　治法：滋补肾精，温肾助阳

　　处方：

　　中药：仙茅10g   淫羊藿10g   茯苓10g   党参10g   白术10g   

　　当归10g   川芎6g      甘草3g    山萸肉12g 竹茹6g     

　　熟地黄30g 巴戟天30g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　九诊：2020年9月20日

　　女方病历：

　　现月经第17天，舌暗红苔白脉弦，查子宫内膜6mm，左卵泡：21x16mm，右卵泡14x13mm，

　　辨证：肾阳不足

　　治法：滋补肾精，温肾助阳

　　处方：

　　中药：仙茅10g  淫羊藿10g  茯苓10g   党参10g     炒白术10g

　　当归10g  川芎6g     甘草3g    山萸肉12克  竹茹6g

　　熟地30g  巴戟天30g

　　颗粒剂，3剂，每日1剂，分2次冲服。

　　男方病历：

　　男方精液检查显示：精液不液化，精子活力差，a级：15.85%，b级：9.25%，男方舌暗红苔白脉弦。

　　辨证：湿瘀互结，清浊不分

　　治法：祛湿化瘀，分清泌浊

　　处方：

　　中药：萆薢10g   黄柏12g  车前子15g  茯苓10g   苍术10g

　　水蛭3g    莲子10g    石菖蒲6g   丹参10g   甘草3g    

　　地龙10g  牛膝10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　十诊：2020年9月23日

　　月经第21天，B超提示：子宫内膜8mm，大卵泡已排。舌淡红苔薄白脉细

　　辨证：湿瘀互结

　　治法：养血活血利湿

　　处方：

　　中药：当归10g   白芍10g   川芎6g   白术10g    泽泻10g   

　　茯苓10g   黄芩10g   黄芪10g  党参10g    甘草3g    

　　熟地黄10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：地屈孕酮片 每次1片  每日2次，口服。

　　十一诊：2020年10月11日

　　今日查P:31.45ug/l, E2:490pg/ml，HCG：2271IU/L，甲功正常。舌淡红苔薄白脉细滑

　　中医诊断：1.早孕？2.异位妊娠待排

　　辨证：湿瘀互结

　　西医诊断：1.早孕？2. 异位妊娠待排 3.复发性流产4.多囊卵巢综合征

　　治法：中医养血活血利湿

　　处方：

　　中药：当归10g   白芍10g   川芎6g   白术10g   泽泻10g   

　　茯苓10g   黄芩10g   黄芪10g  党参10g   甘草3g     

　　熟地黄10g

　　颗粒剂，3剂，日1剂，分2次冲服。

　　十二诊：2020年10月14日

　　今日查B超提示：宫内囊性暗区，呈双环征，未见卵黄囊及胚芽。查P:33.22ug/l,E2:497pg/ml，HCG:9436IU/L。

　　辨证：湿瘀互结

　　治法：中医补气利湿，止血安胎

　　处方：

　　中药：白芍10g   白术10g   茯苓10g    黄芩10g   黄芪10g

　　党参10g   地黄30g   百合30g   苎麻根10g  知母10g     

　　槐花10g   地榆炭10g

　　颗粒剂，7剂，每日1剂，分2次冲服。

　　【按语】

　　正常的妊娠依赖男精壮，女经调，氤氲之时男女交合，摄精而成孕。此夫妇精卵方面均有障碍。女方有多囊卵巢综合征病史，痰湿内盛症状明显，痰湿困脾影响脾胃运化，进而影响运化，影响气血产生；痰湿内盛易阻滞气机，阻滞冲任，影响卵子生长排出；脂膜壅塞于胞宫而致不孕，壅塞胞脉而不能摄精成孕。男方湿瘀互结，精子活力差，精液液化不良，受精能力减弱，故二人的病理因素均影响受孕，故需男女同调。女方主要以祛痰泄水为法，方用二陈汤加减。二陈汤是益气健脾、化痰利湿的中药方剂，二陈汤的组成包括陈皮、半夏、茯苓、甘草。半夏辛温性燥，燥湿化痰又降逆和胃，陈皮理气燥湿化痰，既助半夏化痰之力，又可使气顺痰消，茯苓健脾渗湿，甘草调和诸药又和中。四药相配伍，起到健脾益气，燥湿化痰、和中的作用。王俊玲主任在二陈汤的基础上加用党参、白术、生姜、大枣以加强健脾之效，脾旺则湿有出路，痰湿之邪得去，脂膜壅塞状态缓解，胞脉功能恢复，故胞胎能摄精受孕，患者9月13日 B超可见卵泡发育。患者经色淡，质稀，考虑寒凝血虚，给予二仙汤合养精种玉汤温阳补血，患者用药后成功排卵。

　　正常情况下，男方精液排出体外约10到30分钟液化，如超过60分钟仍不能液化者，则认为精液液化不良。现代研究认为，前列腺和精囊的分泌物参与了精液的凝固与液化过程，精囊产生的凝固因子引起精液凝固，而前列腺产生的蛋白分解酶、溶纤蛋白酶等精液液化因子，使精液液化。一旦精囊或前列腺发生炎症，可使以上因子的分泌发生障碍，造成凝固因子增多或液化因子减少，形成精液不液化症^[1]。精液液化不良，本患者中医辨证湿瘀互结，给予《医学心悟》萆薢分清饮加减，清热利湿，分清化浊，方中萆薢，菖蒲利湿化浊为君，黄柏，车前子清利湿热，改善精液液化不良的状态，提高精子活力，提高受精能力，患者成功妊娠。从现代药理研究来看，萆薢和黄柏具有较强的抗真菌作用，黄柏还有抑制金黄色葡萄球菌，草绿色链球菌，痢疾杆菌，溶血性链球菌等多种致病菌的功能，车前子具有利尿的作用，菖蒲具有调节免疫功能及以及镇静安神和抗焦虑的作用，全方合用，故可改善患者前列腺和精囊的炎性状态，改善精液的液化时间以及精子质量，提高妊娠率。男女双方共同努力，最终成功妊娠。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 备孕患者，通常患者黄体期使用温阳之品给予黄体支持。然而本患者您使用当归芍药散加减行黄体支持，跟平常思路不同，请教您的用药思路，谢谢！

　　[老师] 临床用药始终不离辨证论治，黄体支持亦是如此。患者痰湿体质，黄体期依然是痰湿体质，痰湿体质是影响患者受孕成功的关键。血水同源，痰湿日久容易影响血液循环，故使用当归芍药散加减改善痰湿血瘀的状态，利于胚胎着床生长。

　　【参考文献】

　　[1]何清湖，秦国政.中西医结合男科学[M].北京：人民卫生出版社，2005:279.

　　     （滕辉整理）