李某某，女，31岁，因“同居未避孕未孕1年”于2020年7月29日初诊。

　　患者平素月经规律，12岁初潮，28天一行，7天净，LMP：2020.7.23，5天净，量多，痛经（＋），易疲劳，纳眠可，二便调。G0，未避孕，舌淡红苔薄黄脉滑。既往子宫内膜异位症病史。

　　辅助检查：2020-07-29查性激素六项：FSH 7.6mIU/ml，LH 9.79mIU/ml，PRL 14.39ng/ml，T 0.61ng/ml，P 0.17ng/ml，E2 61pg/ml。 甲功正常。CA125 107.6

　　中医诊断：不孕症

　　辩证：脾虚湿热

　　西医诊断：1.不孕证（原发不孕） 2.子宫内膜异位症

　　治法：健脾利湿、软坚散结

　　处方：

　　中药：龙骨30g^先煎  牡蛎30g^先煎  蒲黄10g^包煎  五灵脂10g   山药10g

　　茯苓10g     泽泻10g  麸炒白术10g   薏苡仁30g    浙贝母30g

　　玄参10g   炙甘草6g

　　7剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　自行测BBT

　　二诊:2020年8月5日

　　女方病历：

　　月经第14天，内膜11mm 左卵泡 25x25mm、28x19mm，精神尚可，平素性情急躁，时有四肢麻木，纳可，眠差，二便调。舌暗红苔薄黄脉弦滑。

　　辩证：脾虚湿阻、肝郁血瘀

　　治法：养血调肝、健脾利湿

　　处方：

　　中药： 当归10g     川芎6g     白术10g     泽泻10g    茯苓10g

　　鸡血藤15g   益母草15g   茜草10g    丹参10g    牛膝10g

　　巴戟天30g    赤芍10g

　　4剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　西药： 绒毛膜促性腺激素注射液，6000IU ，肌注。

　　男方病历：

　　男方精液：精子活动率 49.05；精子活力 38.17。（a级15.03、b级23.4）。诉皮肤时有瘙痒，部位不定，发作时皮肤可见风团样改变，嗜睡，舌暗红，苔腻，脉滑。

　　中医诊断：男性不育症

　　辨证： 风热夹湿热

　　西医诊断：1.男性不育症2. 弱精子症

　　治法：疏风除湿，清热止痒

　　处方：

　　中药：当归10g     生地10g   防风10g   蝉蜕10g    知母20g

　　苦参10g     胡麻10g   荆芥10g   苍术10g   牛蒡子10g

　　石膏30g ^先煎  甘草6g     木通3g

　　7剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　三诊：2020.8.9

　　月经第18天， BBT上升3天，今日B超提示：内膜13mm，左卵泡已排，性情急躁，四肢麻木较前减轻，眠差，纳可，二便调。舌暗红边有齿痕苔薄黄脉弦滑。

　　中医诊断：不孕症

　　辩证：肝血亏虚、脾虚湿热

　　西医诊断：1.不孕症（原发不孕） 2.子宫内膜异位症

　　治法：养血调肝、健脾利湿

　　处方：

　　中药：当归10g    川芎6g    白术10g    泽泻10g    茯苓10g

　　鸡血藤15g  益母草15g  茜草10g   甘草3g     丹参10g

　　黄芩10g    山药10g

　　7剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　西药：黄体酮胶囊,每次100mg，每日2次，口服10天。

　　四诊：2020年8月23日

　　8月20日 孕三项：孕酮15.01ng/ml，HCG 44.1IU/L，雌二醇 534.0pg/ml

　　8月23日 孕三项：孕酮11.57ng/ml，HCG 72.4IU/L，雌二醇 550.0pg/ml

　　无诉不适。舌暗红边有齿痕苔薄黄脉滑。

　　中医诊断：1.早孕？ 2.异位妊娠待排除

　　辩证：肝血亏虚、脾虚湿热

　　西医诊断：1.早孕？ 2.异位妊娠待排除

　　治法：养血调肝、健脾利湿

　　处方：

　　中药：当归10g    川芎6g    白芍10g    白术10g    泽泻10g

　　茯苓10g    牡丹皮6g    党参10g    甘草3g    熟地黄10g

　　黄芩10g

　　3剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　五诊：2020年8月26日

　　时有左少腹隐痛，阴道少量粉色分泌物，无诉其他不适，舌暗红齿痕苔白脉细。辅助检查：孕三项：孕酮17.44ng/ml,HCG 284.3.0IU/L,雌二醇 621pg/ml

　　中医诊断：1.胎动不安？ 2.异位妊娠待排除

　　辩证：脾肾两虚夹瘀

　　西医诊断：1.先兆流产？ 2.异位妊娠待排除

　　治法：健脾补肾、补益气血

　　处方：

　　中药：当归10g    川芎6g    白芍10g    白术10g    泽泻10g

　　茯苓10g    桑寄生10g 党参10g    甘草3g     熟地黄10g

　　黄芩10g    杜仲10g

　　7剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　六诊：2020年9月2日

　　下腹部隐痛伴少量阴道流血、偶有腰酸，无明显肛门下坠感。舌暗红齿痕苔白脉细。辅助检查：孕三项：孕酮18.31ng/ml,HCG 5071.0IU/L,雌二醇 581pg/ml；B超；宫内早孕（约孕5周）9x5mm；左侧卵巢囊肿（24x21mm），考虑巧克力囊肿可能；子宫肌瘤（56x46mm）。

　　中医诊断：1.胎动不安？2. 异位妊娠待排除 3.癥瘕

　　辩证：脾肾虚兼血瘀

　　西医诊断：1.先兆流产？2.异位妊娠待排除3. 卵巢巧克力囊肿 4.子宫肌瘤

　　治法：健脾益气、补血活血

　　处方：

　　中药：当归10g     川芎6g    白芍10g    白术10g    泽泻10g

　　茯苓10g     黄芩10g   党参10g    甘草3g     熟地黄10g

　　7剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　七诊：2020年9月6日

　　下腹部隐痛减轻，少许褐色阴道分泌物、腰酸减轻，无明显肛门下坠感。舌淡边有齿痕苔薄黄脉沉滑。

　　辩证：脾肾两虚

　　治法：健脾补肾

　　处方：

　　中药：菟丝子10g   女贞子10g   杜仲10g   桑葚10g    覆盆子10g

　　山药10g     续断10g    麸炒白术10g 党参10g    炙甘草3g

　　炒白扁豆10g   砂仁3g

　　7剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　八诊：2020年9月13日

　　今日B超：宫内早孕，胚胎存活（约孕7+周）；左侧卵巢囊肿，考虑巧克力囊肿可能；左侧卵巢无回声区，考虑黄体囊肿可能；子宫肌瘤。

　　中医诊断：1.胎动不安 2.癥瘕

　　辩证：脾肾虚兼血瘀

　　西医诊断：1.先兆流产2.卵巢巧克力囊肿 3.子宫肌瘤

　　治法：健脾补肾

　　处方：

　　中药守前方案治疗。

　　【按语】

　　叶天士在《临证指南医案》中指出：女子以肝为先天。肝为藏血之脏,司血海,主疏泄,有调节任脉,调节情志,调节血量和贮藏血液的功用。妇女以血为用,肝血足则冲脉充盛,任脉得养、血海满盈，经、带、胎、产才可以正常。他还认为:“肝为风木之脏,又为将军之官,其性急而动。故肝脏之病,较之他脏为多,而于女子尤甚”。《傅青主女科》云:“经欲行而肝不应,则抑拂其气而疼生。”“妇人有经水忽来忽断,时疼时止,寒热往来者”是“肝气不舒乎!”。女子以血为本, 肝藏血为经血之源而称血海, 冲脉起于胞中而通于肝, 其体为阴;肝气疏泄, 其用为阳。正所谓体阴而用阳。一方面需要血的滋养，另一方面需要保证其疏泄功能，肝的疏泄能直接影响气机调畅, 只有气机调畅, 才能保证气血的正常运行, 所以肝气舒畅条达, 血液才得以随之运行，藏泄适度。女子体阴, 阴性凝结易于怫郁, 故女子素多抑郁。情志刺激, 饮食不节、劳倦过度或肝之调节失常, 冲任气血不畅等因素均可导致肝失疏泄，肝气郁滞，气病及血，血海瘀滞，冲任闭阻，不通则痛。“气为血之帅,血为气之母” ,血之源头在于气，气行则血行,气滞则血瘀。肝的疏泄与藏血是相辅相成的, 肝之藏血不足或肝不藏血而出血, 终致肝血不足, 血不养肝, 疏泄失职。从脏腑言, 肝属木，脾属土，木能疏土，土能养木，清·罗美《古今名医方论》说“肝之所以郁者，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中气虚，则九地不升，而木因之郁，阴血少，则木无水润，而肝遂以枯。”

　　本案中患者同居未避孕1年未孕，平素月经规律，有痛经，根据舌苔脉象，辩证为脾虚湿盛，因此首诊以健脾利湿为主，培育脾土以涵养肝木；二诊时脾虚得以改善，重在养肝血，根据患者的临床症状及体征适当加减；四诊，患者受孕成功，侧重健脾，适当疏肝；五诊患者有胎动不安的迹象，重点安胎，健脾益气，调和气血；七诊，患者诸症好转，补肾健脾安胎为法。在备孕的过程中，我们应同时关注男方的身体状况本案中，男方精液异常，平素易出现皮肤瘙痒的症状，予消风散疏风除湿，清热养血。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，调经过程中如何把握脏腑气血？

　　[老师] 女子月经的产生以肾—天癸—冲任—子宫生殖轴为中心，依赖脏腑、经络、气血的调节，治疗疾病也离不开这个原则，从脏腑来说，女性月经疾病与肝脾肾三脏最为密切，肾精为生殖之本，脾土为生化之源，肝藏血以推动生殖轴的运行，五脏安则气血调和，就如本病例中，首先疏肝健脾养肝血，在调和气血，最后补肾安胎。

　　[学生乙] 请教老师，不孕症患者的管理过程中，是否应该建议男方共同参与？

　　[老师]是的，孕育新生命是一个阴阳结合的结局，在临床过程中，通常只有女性在单打独斗，有些患者甚至连伴侣的精液治疗都没有检查过，这样的治疗效果只能事倍功半，同样，在治疗疾病的过程中，我们不能只关注指标，而要多关注患者的整体状况，他们的生活习惯，家庭生活，指导同房，提高受孕率。

　　（胡珊整理）