陈某，女，32岁，因“反复外阴瘙痒1个月”于2019年10月24日初诊 。         

　　患者近日同房后白带增多，色黄，瘙痒，如果戴避孕套同房不会出现此种情况，大便正常，胃纳可，舌边尖红苔根部黄厚腻脉滑。诉既往反复外阴瘙痒，在王俊玲主任处就诊治疗后很久未出现症状。

　　中医诊断：带下病

　　辨证：湿热下注

　　西医诊断：阴道炎

　　治法：清利湿热止带止痒

　　处方：

　　（1）外洗方：

　　黄柏15g  苦参15g  地肤子15g  百部15g  白鲜皮15g

　　花椒5g   荆芥15g  薄荷5g     紫草15g

　　7剂，每日1剂，水煎，先熏外阴，待药温不热时再洗外阴。

　　（2）口服方： 

　　苍术10g  黄柏20g  薏苡仁30g  茵陈20g  车前子10g

　　茯苓20g  栀子10g  芡实20g    丹皮10g  泽泻10g

　　赤芍10g  甘草5g

　　7剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　西药：

　　（1）硝呋太尔-制霉菌素阴道栓，每次1粒，每日1次，纳阴道。

　　（2）硝呋太尔-制霉菌素阴道软膏，每次适量，每日1次，外擦丈夫阴茎及龟头。

　　随访：患者用药后大约半年没有复发。

　　【按语】

　　阴道炎反复发作，是妇科常见病，治疗上比较棘手，尤其是念珠菌阴道炎容易反复发作，给患者带来痛苦，严重影响患者的生活质量，尽管西医有预防性治疗的方案，但是仍然有部分病人在治疗中再次复发。念珠菌存在于女性阴道内，平时与其他菌群和平相处，不会发病，当身体抵抗力差，阴道菌群失调时才会致病，有研究显示念珠菌阴道炎反复发作患者阴道局部抵抗力差。因此提高患者抵抗力，使阴道菌群达到平衡是治疗的关键。西医的治疗理念是直接杀死病原体，

　　中医的理念是改善身体和阴道的环境。

　　阴道炎属于中医带下病范畴，“夫带下俱是湿证”，除湿是主要的治疗原则，但是要根据带下的量、色、质地、气味及全身症状、舌脉综合判断辨别寒热虚实。此患者白带增多，色黄，瘙痒，舌边尖红苔根部黄厚腻脉滑。综合舌脉症辨证为湿热下注，治疗上清利湿热止带止痒，采用综合疗法，针对患者及丈夫的多个环节，中西医结合，全面用药，取得良效。口服方主要采用四妙散合止带方加减治疗。四妙散见于清代医家张秉承所著的《成方便读》一书，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁四味药组成，与《丹溪心法》之二妙丸、《医学正传》之三妙丸乃一脉相承之剂。原方主治湿热下注之痿证，取苍术燥湿健脾除湿邪之来源；黄柏走下焦除肝肾之湿热，薏苡仁入阳明胃经祛湿热而利筋络；牛膝补肝肾兼领诸药之力以直入下焦。王俊玲主任认为其方能走下焦而清热燥湿，常常用于治疗下焦湿热之黄带等疾病，取得了良好的疗效。在四妙散的基础上加入茵陈、车前子、茯苓、泽泻、栀子加强清利湿热的力度，芡实健脾祛湿，丹皮、赤芍清热凉血。外洗方以利湿清热止痒为主，先熏后洗，方中黄柏、苦参、地肤子、白鲜皮、百部、花椒利湿清热止痒，荆芥、薄荷祛风止痒，紫草凉血活血，清热解毒。以上两方均有助扶正驱邪，改善机体及阴道局部内环境，治疗的同时还可防止疾病再次复发。硝呋太尔阴道栓纳阴道，直接杀死病原体，迅速快捷，中西医结合优势互补，先用西药重拳出击，迅速杀灭念珠菌，再用中药提高机体免疫力，防止复发。反复念珠菌阴道炎发作，还要考虑配偶与患者相互传染的问题，患者自诉如果戴避孕套同房不会出现阴道炎发作，考虑丈夫有携带念珠菌的可能，所以用硝呋太尔软膏外擦丈夫阴茎及龟头，夫妻同治，防止交叉感染。如此全面考虑，既针对念珠菌、又针对恢复抵抗力及正常菌群，既针对患者，又针对配偶，这种治疗理念，值得我们好好学习及借鉴。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，为什么外洗方中用苦参、百部呢？

　　[老师] 《中国药典》记载苦参清热燥湿，杀虫，利尿。用于赤白带下，阴肿阴痒，湿疹，湿疮，皮肤瘙痒；外治滴虫性阴道炎。百部杀虫，可以用于阴痒症。

　　（刘昱磊整理）