谢某某，女，31岁，因“ 产后16天，发热4天 ”  于2020年3月3日网上初诊 。           

　　患者2020年2月16日在我院产六区顺产，2月18日出院。2月29日发热，无恶寒，最高39.8度，伴双侧乳房灼热胀痛感，大便干，恶露多，色鲜红，有少量血块。舌淡红，苔薄白。 

　　中医诊断：乳痈发热 

　　辨证：肝胃郁热

　　西医诊断：急性乳腺炎

　　治法：疏肝清胃，通乳消肿

　　处方：

　　中药：金银花15g  蒲公英30g  连翘15g  路路通15g  白芍30g

　　生白术50g  生甘草10g  大青叶15g板蓝根15g

　　３剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　中成药：益母草颗粒，每次1袋，每日2次，口服。

　　二诊：2020年3月5日

　　产后18天，患者诉服药1天体温降至正常，无发热，2月29日恶露多，色鲜红，有少量血块。今日恶露较前减少，色鲜红，伴乳房胀痛，舌淡红，苔白腻。

　　辨证：肝胃郁热兼湿热

　　治法：疏肝清胃，通乳消肿兼清利湿热，解毒消痈

　　处方：

　　中药：金银花15g  蒲公英30g  连翘15g  路路通15g  白芍30g

　　生白术50g  生甘草10g  益母草15g败酱草15g 大血藤15g

　　３剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　患者反馈服药3天之后恶露干净，无乳房胀痛，无发热。

　　【按语】

　　产后患者发热王俊玲主任认为首先要辨析外感及内伤发热，虚证还是实证。恶寒发热同时并见为外感发热的特点，有一分恶寒便有一分表证。此患者有发热，无恶寒属于内伤发热。另外还要鉴别属于何种原因导致的发热？注意询问发热以外的其他伴随症状，如有无腹痛，恶露有无异味等生殖道感染的状况，有无尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染的情况，有无乳房局部红肿热痛等乳腺感染的情况，大便有无异常，产时是否在炎热酷暑，有无头晕胸闷等中暑表现。患者虽然产后不久，但患者高热，结合患者其他症状，如伴双侧乳房灼热感考虑为实证，急性乳腺炎导致发热可能性大，肝郁化火，灼伤津液，所以大便干。热迫血行，故恶露多，色鲜红，有少量血块。因为网络看诊病人没能诊脉，综观症状表现，辨证为肝胃郁热。

　　在治疗方面重视通腑泄热，釜底抽薪。王俊玲主任在治疗疾病过程中特别重视询问大便的情况，认为腑气通畅对于疾病的恢复有中重要的意义。因为脾胃为气机运行的枢纽，为气血生化之源，只有脾胃升降正常， 才能维持健康的身体状态。大便排泄规律，质地正常反应胃肠功能正常，反之则胃肠功能紊乱。另外，在发热性疾病中通腑还有利于导热从大便排出，给邪气一个出路。药物方面一般不用大黄通便泻火，而是选用白芍、生白术通便，白芍用至30克养阴通便，大剂量生白术30-50克可以健脾通便，此两味药，药性平和，通便之余，不会损伤气血，还有补益作用。产后多虚，因此选用白芍、生白术通便对于产妇尤其适宜，不会攻伐太过，体现“勿拘于产后，勿忘于产后”。乳房属于肝经、胃经所过，乳房灼热感属于肝胃郁热。选用清泻肝火合疏肝通络的方法，选用治痈重药金银花清热解毒、疏散风热。连翘、蒲公英清热解毒，消肿散结，蒲公英还能利尿，导热从小便出。大青叶、板蓝根均入血分，清热解毒凉血，路路通疏通乳络，益母草清热解毒，利尿消肿，活血化瘀。又当时正值新型冠状病毒疫情期间，考虑患者不知是否有新型冠状病毒的感染，大青叶、板蓝根、银花、连翘、蒲公英均有清热解毒，抗病毒的作用。

　　用药精当，切合病机，一剂热退。二诊患者已经退热，但伴乳房胀痛，苔白腻，恶露偏多，考虑湿热在下焦，迫血妄行，前方去掉大青叶、板蓝根，加入败酱草、大血藤清利湿热，解毒消痈。

　　在临床实践过程中，急性乳腺炎发热和盆腔感染发热是产后发热的常见病因。一诊中考虑主要由于急性乳腺炎导致发热，二诊时考虑可能合并有盆腔感染的情况，因此加用败酱草、大血藤、清热解毒活血消痈。在判断是否为盆腔炎引起的发热时特别要注重询问恶露的情况，量，质地，有无异味、臭味、有无瘀血，是否合并有腹痛，若腹痛明显，恶露量多，色红，有血块多要考虑盆腔炎。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，本患者高热，但舌淡红，苔薄白，因为是网上看诊的病人，无法摸脉，如何辨证？患者的舌淡红，苔薄白如何看待？

　　[老师] 这个患者舌淡红，苔薄白不能反映出热证，考虑如下：舌象暂时没能反应真正的证型，四诊合参，望闻问切，但有时舌象与证型不甚相符时，可以舍去舌象，这个病人主要的辨证要点是发热，无恶寒，乳房灼热胀痛、大便干。

　　[学生乙] 请教老师，本患者高热，治疗上为何没有选用柴胡、石膏等退热药物？

　　[老师] 这位患者的证型为肝胃郁热，一是由于郁结化热，需要疏通宣散，二是清热需要给邪气出路，通过大便，小便把热邪排出。本患者大便干，选用白芍、生白术通便后热从大便而出，1剂热退，无需加入退热药物。

　　（刘昱磊整理）