罗某，女，25岁，因“未避孕未孕3月”于2020年6月21日初诊。          

　　LMP6.13，平素月经规律，28天1次，7天干净，经量少，色淡红，腰酸，无痛经，G1A0，停育1次。舌淡红苔白脉濡。

　　辅助检查：今日查B超内膜7.1mm，右卵泡13×9mm

　　中医诊断：月经过少

　　辨证：肝肾阴虚

　　西医诊断：异常子宫出血

　　治法：滋补肝肾

　　处方：

　　中药：当归10g   川芎5g    女贞子10g    菟丝子10g   桑葚10g    

　　熟地30g   拘杞子10g 覆盆子10g    五味子10g   车前子10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　二诊：2020年6月28日

　　女方病历：

　　LMP2020.6.13，经量少，色淡红，腰酸，乏力，舌淡红苔白脉细。

　　辨证：脾肾两虚

　　治法：补肾健脾

　　辅助检查：查B超内膜8.4mm，双侧无增大卵泡

　　处方：

　　中药：桑寄生15g  菟丝子15g  续断15g   阿胶9g烊化   党参15g    

　　茯苓15g    白术15g    炙甘草5g

　　颗粒剂，14剂，日1剂，分2次冲服。

　　男方病历：

　　小便黄，大便粘腻，舌红苔黄腻脉滑。2020年5月查精液液化时间60分。

　　辨证：湿热证

　　治法：清热利湿

　　处方：

　　中药：白及10g   白蔹10g   桑螵蛸10g   川萆薢6g   黄柏5g    

　　石菖蒲15g 茯苓10g   苍术10g     莲子心10g  丹参10g   

　　车前子10g 牛膝15g   薏苡仁20g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　三诊：2020年7月12日

　　LMP2020.6.13，偶有腰酸，无腹痛及阴道出血，舌淡红苔薄白脉细滑。

　　辅助检查：7-11查P 39.82ug/L，E2 145.10pg/ml，β-HCG 150.0IU/L。

　　中医诊断：1.胎动不安？ 2.异位妊娠待排

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1.早期妊娠？ 2.异位妊娠待排

　　治法：补肾健脾

　　处方：

　　中药：砂仁3g后下    山药10g    茯苓10g    党参10g  白术10g    

　　桑寄生10g     杜仲10g     续断10g    炙甘草3g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　四诊：2020年7月15日

　　LMP2020.6.13，腰酸减轻，口干口渴，无腹痛及阴道出血，舌红苔薄黄脉细滑。辅助检查：今日查P 33.5ug/L，E2 170pg/ml，β-HCG 1552IU/L，TSH 3.208mmol/ml。

　　辨证：脾肾两虚

　　治法：补肾健脾

　　处方：

　　中药：砂仁3g^后下    山药10g    茯苓10g    党参10g    白术10g    

　　黄芩10g     白茅根15g  桑白皮10g  苎麻根10g  炙甘草3g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　五诊：2020年7月22日

　　LMP：2020.6.13，干呕，口渴减轻，无腹痛及阴道出血，舌红苔薄黄脉细滑。辅助检查：今日查P 21.74 ug/L，E2 359 pg/ml，β-HCG 24043 IU/L，TSH 3.039 mmol/ml，B超示宫内孕囊，大小约13×10mm。

　　辨证：脾肾两虚

　　治法：补肾健脾

　　处方：

　　中药：砂仁6g     山药10g     茯苓10g   党参10g    白术10g    

　　黄芩10g    苎麻根10g   白芍10g   姜竹茹6g   炙甘草3g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　六诊：2020年7月29日

　　现觉胃痛，纳差，恶心，舌淡红苔薄白脉细滑。

　　辅助检查：今日查P 21.46 ug/L，E2 682 pg/ml，

　　辨证：脾胃虚弱，气机阻滞

　　治法：健脾和胃理气止痛

　　处方：

　　中药：砂仁6g   山药10g    茯苓10g   党参10g    白术10g    

　　木香6g  枳壳6g     佛手6g    姜竹茹6g   炙甘草3g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　七诊：2020年8月12日

　　胃痛减轻，久站后腰酸，舌淡红苔薄白脉细滑。

　　辅助检查：8月5日查P 14.13 ug/L，E2 951 pg/ml，B超：宫内早孕，胚胎存活，大小相当于7周。今日查P 15.29 ug/L，E2 1304 pg/ml。

　　中医诊断：胎动不安

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：早期妊娠

　　治法：先健脾和胃理气止痛，后期补肾

　　处方：

　　中药：砂仁6g   山药10g   茯苓10g    党参10g    白术10g    

　　木香6g   枳壳6g    佛手6g     姜竹茹6g   炙甘草3g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　八诊：2020年8月19日

　　现无阴道出血及腹痛，纳眠可，二便调。舌淡暗苔薄白脉细滑。

　　辅助检查：8月15日查B超：宫内早孕，胚胎存活，大小相当于8+周，8月19日查P 16.0ug/L 7，E2 1377pg/ml，8-30查P 19.04ug/L，E2 1509pg/ml。

　　辨证：肾虚证

　　治法：补肾安胎

　　处方：

　　中药：当归10g   川芎5g     女贞子10g   菟丝子10g  桑葚10g    

　　熟地30g   拘杞子10g  覆盆子10g   五味子10g  车前子10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　【按语】

　　患者罗某，25岁，因“未避孕未孕3月”于2020年6月21日初诊。该病例3月未孕，经一周期中药治疗后即成功妊娠，王教授在患者卵泡期的时候使用七子汤加减促进卵泡生长。七子汤出自《千家妙方》上册，具有滋补肝肾，降压熄风之功效，主治肝肾阴虚。菟丝子调补肾阴阳、枸杞子填精补血、覆盆子固精益肾，桑葚、熟地滋阴补血，五味子味酸、甘，性微温，具有滋肾生津之功，本品补中寓涩，敛肺补肾，女贞子补肝肾之阴，车前子味甘、淡，性微寒，入肾、膀胱经，能泻有形之浊邪，涩中兼通，补而不滞；当归、川芎养血调经。现代医学认为，菟丝子富含各种微量元素和氨基酸，枸杞子富含胡萝卜素，维生素及各种微量元素，均具有调节内分泌作用。

　　在患者B超提示排卵后予女方寿胎丸合四君子汤加减治疗。寿胎丸中菟丝子补肾益精，固元安胎；桑寄生补肝肾、强筋骨、安胎；川续断补益肝肾，强筋健骨，益血止血安胎，可温肾阳、益肝肾；阿胶补血滋阴，补益肝肾阴血之不足，为于阴中求阳之意，以助药力，四味药共奏补肾益精固胎之功效^[1]。现代药理研究证实，寿胎丸可降低子宫肌层兴奋性,抑制子宫收缩，可增强垂体、卵巢促黄体功能，增加雌激素活性，调节机体内分泌系统，改善母胎界面免疫应答^[2]。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、炙甘草组成，有益气健脾之功。王教授的中医周期疗法中在患者排卵期过程中常用补肾养阴、活血化瘀的药物促进患者血液循环，改善卵子的质量，提高卵泡的成熟度。在黄体期患者给予补肾壮阳的药物提高患者雌性激素的水平，提高患者受孕率，改善宫颈血液粘度，使黄体功能健全，延长黄体期时间，增加患者的受孕概率。

　　人类孕育的机理是“男精壮，女经调，胞络通，真机时，阴阳和，结胚胎”，正如《女科正宗》所言：“男精壮而女经调，有子之道也。王教授在男方用药时使用四妙散合萆薢分清丸加减，四妙散见于清代医家张秉承所著的《成方便读》一书，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁四味药组成，苍术燥湿，健脾除湿；黄柏走下焦，可除肝肾之湿热；薏苡仁入阳明胃经，祛湿热而利筋络：牛膝补肝肾，兼领诸药之力以直入下焦。四妙散为湿热下注的常用方^[3]。萆薢分清丸出自金元著名医家朱丹溪《丹溪心法》中的“萆薢分清饮”，全方由粉萆薢、石菖蒲、乌药、盐益智仁、甘草五味中药组成，功能分清化浊、温肾利湿，适用于治疗由于肾不化气、清浊不分所致的小便混浊、小便频数等症状，因此王教授在男科治疗中对于湿热下注型使用较多^[4]。王教授在诊治女性不孕症时，强调夫妻同治^[5]。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，妊娠后为什么使用健脾理气药？

　　[老师]  脾胃乃气机升降的枢纽，脾胃功能正常，则各脏腑气机升降有序。妊娠后，气血循冲任及胞脉下注胞宫以养胎，冲任气血壅滞，气机难以畅达。

　　[学生乙] 请教老师，情志疗法在该病案中是否有治疗价值？

　　[老师] 在妊娠之初，妇女的情绪会有较大的起伏变化，尤其该患者曾有不良妊娠史，因此，恐惧、紧张、焦虑甚至抑郁等情绪在妊娠期女性中都较常见。情志疗法能帮助患者顺利度过此期，并减轻患者的身体不适。

　　【参考文献】

　　[1]陈妍,宁艳,刘新玉,等.中药结合情志疗法对肾虚型体外受精-胚胎移植术后先兆流产患者的影响[J].中国医药导报,2020,17(09):145-148

　　[2]陈妍,宁艳,胡珊,等.寿胎丸合四君子汤加减联合地屈孕酮片治疗高龄先兆流产的临床观察[J].中国实验方剂学杂志,2020,26(23):71-75.

　　[3]徐贵涛,谢颖,肖欢,等.四妙散临床应用探析[J].广东化工，2020,47(16):95-122.

　　[4]朱晓荣,曹盼举.萆薢分清饮源流及古今临床运用探析[J].中医药临床杂志,2019,31(03):430-433.

　　[5]陈晶晶,周华,陈旦平.陈旦平诊治不孕症经验探析[J].浙江中医药大学学报,2019,43(3):263-265.