廖某，女，28岁，因“阴道不规则出血半月，自然流产2次”于2019年6月6日初诊。2011年自然流产后药物调理治疗，2018年4月孕2+月胚胎停育行清宫术，LMP 2019.5.13，18天止，阴道出血少，平素月经规律，舌淡暗苔薄白脉弦。

　　辅助检查： 今日B超显示子宫内膜厚7mm，右侧卵泡18×18mm。

　　中医诊断：经期延长

　　辨证：肾虚肝郁血瘀

　　西医诊断：1、异常子宫出血  2、复发性流产

　　治法：补肾疏肝活血化瘀

　　处方： 

　　中药：益母草15g   黄芩10g   当归10g   白芍30g   丹参10g       

　　牛膝10g     仙茅15g   仙灵脾15g 柴胡10g   甘草5g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　二诊：2019年6月20日

　　LMP 2019.5.13, 阴道出血少，至5.31干净， 6月6号查：FSH 4.43IU/L，LH 9.06IU/L，P 0.18ug/L，E2 132pg/ml。舌淡苔薄白脉细弱。

　　辨证：气血两虚

　　治法：益气养血

　　处方：

　　中药：黄芪10g    党参10g    炒白术10g   茯苓10g  当归10g    

　　川芎10g    熟地10g    白芍20g     炙甘草3g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　三诊：2019年12月4日

　　LMP：2019.9.25，舌淡红苔薄白脉细滑。今日查：P 3.34ug/L，E2 81pg/ml，HCG 0 IU/L。B超：内膜11mm，左侧附件区囊性暗区9×6mm。

　　处方：

　　西药：地屈孕酮片，每次10mg, 每日2次，口服。

　　四诊：2019年12月11日

　　LMP：2019.12.5，偶有咳嗽，咯黄痰，舌淡红苔薄黄脉浮。

　　中医诊断：咳嗽

　　辨证：风热袭肺

　　治法：疏风清热止咳

　　处方：

　　中药：陈皮12g    百部10g    白芍10g    荆芥10g  桔梗12g    

　　牛蒡子10g  蒲公英15g  鱼腥草15g  桑叶10g  甘草6g     

　　茯苓10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：克罗米芬，每次50mg, 每日1次，口服。

　　四诊：2019年12月18日

　　LMP：2019.12.5，今日查内膜6mm，右卵泡17×13mm。咳嗽，咯黄痰，量多，咽痛，偶有胸闷，舌红苔薄黄脉浮数。

　　中医诊断：咳嗽

　　辨证：痰热壅肺

　　治法：清肺化痰

　　处方：

　　中药：冬瓜子30g    白芍30g    苦杏仁10g   麻黄12g   石膏30g      

　　桔梗30g    牛蒡子10g    甘草9g      桃仁10g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　五诊：2020年1月19日

　　LMP：2020.1.8，月经干净后无性生活，今日造影：右侧输卵管通畅，左侧输卵管积水。舌淡暗苔黄脉弦。

　　辨证:湿热壅滞

　　治法：清热利湿

　　处方：

　　中药：黄柏12g    败酱草15g   大血藤15g   蒲公英15g   鱼腥草15g   

　　贯众炭10g  丹参10g     牛膝10g     路路通10g   甘草6g

　　颗粒剂，14剂，日1剂，分2次冲服。

　　六诊：2020年7月8日

　　LMP：2020.5.19，7月6日查HCG 3068IU/L，E2 126pg/ml，P 124.8nmol/L。7月8日查HCG 10130IU/L，E2 289pg/ml，P 27.88ug/L，甲功正常，B超：宫内妊娠囊样回声，孕囊10×3mm。

　　中医诊断：1、早孕？2、异位妊娠待排  

　　辨证：肾虚

　　西医诊断：1．早孕？　2．异位妊娠待排  3.复发性流产

　　七诊：2020年7月15日

　　LMP：2020.5.19，今日查HCG 68933IU/L，E2 339pg/ml，P 25.27ug/L， B超：宫内早孕，孕囊25×13mm，可见卵黄囊，未见胚芽。患者偶有下腹隐痛，少量阴道出血，淡红色，无腰酸，舌淡红苔薄白脉细滑。

　　中医诊断：胎动不安  

　　辨证：血虚证

　　西医诊断：1.先兆流产  2.复发性流产

　　治法：养血安胎

　　处方：

　　中药：艾叶10g    阿胶6g   当归10g    川芎6g     地黄30g    

　　桑叶10g  山药10g    茯苓10g    苎麻根10g  甘草9g

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　七诊：2020年7月22日

　　今日查E2 496pg/ml，P 19.73ug/L， B超：宫内早孕，胚胎存活，大小相当于7周。

　　2021年2月7日电话随访：患者目前孕36周，无不适，产检正常。

　　【按语】

　　患者，女，28岁，因“阴道不规则出血半月，不良妊娠2次”就诊。患者就诊时为卵泡期后期，王教授予中药疏肝理气化瘀为法促进卵泡排出。二诊时为黄体期，王教授以八珍汤加减予补益气血。三诊时为初诊的半年后，患者因月经后期再次就诊，予地屈孕酮片口服月经来潮后予克罗米芬片促排卵，在促排卵过程中患者因外感风热致感冒咳嗽，口服十四剂中药后感冒愈。因促排卵周期未受孕，予经后造影提示左侧输卵管积水，予中药清热利湿十四剂，该方为王教授治疗输卵管积水的经验方，方中以黄柏、败酱草、大血藤清热利湿，蒲公英、鱼腥草、贯众炭清热解毒，丹参、牛膝活血化瘀，路路通利水除湿。患者受孕后王教授根据辨证予患者胶艾汤以保胎治疗，方中以艾叶、阿胶养血安胎，当归、川芎养血理气，地黄养阴、清虚热，桑叶、苎麻根止血安胎，山药、茯苓健脾利湿。

　　《女科要旨》云：“妇人无子，皆由经水不调……种子之法，即在于调经之中。”王教授认为肾虚血瘀、冲任不调是复发性流产的根本病机，肾不能系胎，瘀阻胞宫，不能长养胎儿，导致反复堕胎。治疗上，以中药序贯疗法预培其损，方可受孕。孕后应养血安胎，使胎有所系、所载、所养。输卵管积水是输卵管慢性炎症中较为常见的类型，也是不孕症的常见原因之一，输卵管积水属于素体气虚，湿热之邪乘虚而入，阻滞冲任，胞脉失畅，瘀血内阻，水液不化。气为血之帅，气行津液，气虚无力行血运津，则瘀水互结而闭阻胞脉。

　　胶艾汤出自汉代张仲景《金匮要略》，原方由川芎二两、阿胶二两、甘草二两、艾叶三两、当归三两、芍药四两、生地六两组成，具有调补冲任，固经止血之功，常用于治疗冲任脉虚，阴血不能内守所致的月经淋漓不断，半产以后下血不止妊娠胞阻下血而不因于疒徵瘕者。王教授善用胶艾汤加减补血止血、调经安胎。胶艾汤中阿胶善于补血止血益其阴；艾叶善于温经止血补其阳，两药合用调经安胎为治胎漏的要药；当归、川芎补血活血，调经以养其血；和以甘草，使血能循经养胎而无漏下之患。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，胶艾汤运用的注意事项是什么？

　　[老师]  胶艾汤由四物汤加阿胶、艾叶、甘草组成，四物汤具有养血和活血的功效，在胎动不安的出血时应慎用。如在胎动不安而有因为血瘀者，则为胶艾汤之所治。胶艾汤中加酒引药入血，艾叶为炒炭，白芍为生用，生地可酌情换熟地，艾叶、白芍、生地的分量变化取决于患者的寒热辨证。

　　[学生乙] 请教老师，复发性流产临床的病因有哪些？

　　[老师]  复发性流产病因复杂，可能与染色体异常、内分泌失调、免疫异常等诸多因素紧密相关，约50％的患者病因不明确，称为不明原因复发性流产。不明原因的复发性流产在西医治疗上存在的不足，恰恰可以通过中医治疗来弥补。

　　（陈妍整理）