（一）患者翟某，女，30岁，因“自然流产1次”于2020年4月19日初诊。

　　患者月经周期欠规则，7/40+，量中，无痛经，LMP 2020.4.8， 孕1自然流产1。近2月未避孕，有孕求。舌暗红，苔黄腻，脉滑。

　　辅助检查：2020年4月10日查AMH 13.26ng/ml,FSH 7.8IU/L,LH 9.51IU/L,PRL 13.58ng/ml,T 0.57nmol/L,P 0.31ng/ml,E2 77pg/ml，甲功正常。男方精液正常。B超示 子宫内膜6.5mm。     中医诊断：月经后期    辨证：脾虚痰湿    西医诊断： 月经失调    治法：祛湿化痰，调经助孕    处方：    中药：当归 10g  白芍 10g    川芎 6g     白术 10g  生地10g            陈皮 6g   姜半夏 12g  茯苓 10g    荷叶 10g  木瓜 10g          甘草 3g           颗粒剂 7剂 日1剂，分2次冲服    西药：克罗米芬 每次50mg，每日1次，口服，连服5天。    二诊：2020年4月26日    月经第19天，无特殊不适，纳眠可，二便调。舌瘀紫苔薄白脉细涩。辅助检查：今日B超：子宫内膜 7mm，左侧卵泡 19×16mm。    辨证：脾虚痰湿    治法：祛湿化痰，调经助孕    处方：

　　中药：当归 10g    白芍 10g 川芎 6g     败酱草 15g  荷叶 10g            大血藤 15g  陈皮 6g  姜半夏 12g  茯苓 10g    木瓜 10g          甘草 3g     益母草 15g          颗粒剂  3剂 日1剂，分2次冲服    三诊：2020年4月29日    月经第22天，无特殊不适，纳眠可，二便调。舌瘀紫苔薄白脉细涩。辅助检查：今日B超：子宫内膜 9mm，左侧卵泡 24×16mm。     辨证：脾虚痰湿    治法：祛湿化痰，调经助孕    处方：

　　中药：仙茅 10g    淫羊藿 10g    川芎 12g    败酱草 15g  大血藤 15g           陈皮 6g     姜半夏 12g    茯苓 10g    荷叶 10g    木瓜 10g         甘草 3g     益母草 15g         颗粒剂 7剂 日1剂，分2次冲服    四诊：2020年5月17日    诸证好转，月经仍未来潮，无其它不适，舌暗红苔黄脉滑。辅助检查：今日P 0.23ng/ml, E2 46pg/ml,HCG 0.2IU/L。    辨证：脾虚痰湿    治法：祛湿化痰，调经助孕    处方：    中药：小茴香 6g   赤芍 10g     白芍 10g    川芎 6g     延胡索 10g           桂枝 6g     当归 10g     五灵脂 10g  丹参  10g   川楝子 10g           甘草 3g     益母草 15g          颗粒剂 5剂 日1剂，分2次冲服    西药：月经第5天服用 克罗米芬 每次50mg，每日1次，口服，连服5天。    五诊：2020年5月27日    LMP 2020.5.18 无其它不适，舌暗红苔薄黄,脉滑。辅助检查：月经第10天B超: 子宫内膜 6mm，左侧卵泡 10×6mm,右侧卵泡 15×10mm。    辨证：脾虚痰湿    治法：祛湿化痰，调经助孕    处方：

　　中药：当归 10g    白芍 10g   川芎 6g     白术 10g  柴胡15g            泽泻10g     茯苓 10g   鸡血藤 15g  甘草 3g  丹参 10g          益母草15g  茜草 10g             颗粒剂 7剂 日1剂，分2次冲服    六诊：2020年6月3日    LMP 2020.5.18 舌暗红苔薄黄,脉滑。辅助检查：今日（月经第17天）B超: 子宫内膜 10mm，右侧卵泡已排。    辨证：脾虚痰湿

　　治法：祛湿化痰，调经助孕    处方：黄体酮胶囊 每次100mg，每日2次，口服10天    七诊：2020年6月17日    LMP 2020.5.18 现便秘，舌淡红苔薄,脉滑。辅助检查：2020年6月16日P 176ng/ml, HCG 325.99IU/L。    中医诊断：1.便秘  2.早孕？ 3.异位妊娠待排

　　辨证：气阴不足    西医诊断： 1. 便秘 2.早孕？  3.异位妊娠待排

　　治法：养阴润燥处方： 

　　中药：生地 10g  玄参 10g  麦冬 10g  五味子 5g   黄芩 10g

　　茯苓10g   白术 30g  白芍 15g  甘草3g

　　颗粒剂 7剂 日1剂，分2次冲服

　　八诊：2020年6月21日LMP 2020.5.18便秘缓解，舌淡红苔薄,脉滑。辅助检查：今日甲功正常，

　　P ＞121nmol/L,HCG 3214IU/L。B超：宫内孕囊 4×3mm。嘱定期复查。

　　九诊：2020年7月5日LMP 2020.5.18 现恶心呕吐，纳差，舌淡红苔薄,脉滑。辅助检查：今日P 164nmol/L,HCG 152020IU/L。B超：宫内双胎存活，大小均6周。

　　中医诊断：早孕

　　西医诊断： 早孕

　　定期复查    十诊：2020年7月22日    无特殊不适，2020年7月19日：P 40.2ng/ml，E2 4002pg/ml.今日彩超示宫内双胎存活，大小分别为8周5天、8周6天。

　　（二）患者罗某，女，36岁，因“未避孕未孕半年” 于 2020年10月11日初诊。     

　　患者平素周期欠规则，40余天一行，备孕中，量中，无痛经，面部痤疮，LMP2020.10.1 。近6月未避孕，有孕求。    辅助检查：2018年10月27日查性激素：FSH 5.1IU/L,LH 16.23IU/L,T 0.67nmol/L，PRL 16.45ng/ml,E2 66pg/ml, P 0.2ng/ml今日B超示 子宫内膜6.5mm，右侧卵泡 11×9mm。舌红，苔薄黄，脉滑。    既往史：无特殊    中医诊断：月经后期    辨证：脾虚痰湿    西医诊断： 多囊卵巢综合征    治法：健脾祛湿化痰，调经助孕    处方：     中药：陈皮 6g   姜半夏 12g  茯苓 10g    白术 10g  党参 10g           生姜 3g   大枣10g    炙甘草 6g   紫苏叶10g 土茯苓15g           连翘10g          颗粒剂， 7剂， 日1剂，分2次冲服。     二诊：2020年11月1日    LMP 2020.10.1 纳眠可，二便调。舌红苔薄白脉细涩。辅助检查：今日尿HCG（-），阴超：子宫内膜 10mm。男方精液无异常。    辨证：脾虚痰湿    治法：健脾祛湿化痰，调经助孕    处方：     中药：陈皮 6g   姜半夏 12g  茯苓 10g    白术 10g  党参 10g           生姜 3g   大枣10g    炙甘草 6g   紫苏叶10g 土茯苓15g           荷叶10g          颗粒剂， 7剂， 日1剂，分2次冲服。     三诊：2020年11月15日    偶下腹痛，无阴道出血，乳胀，面部痤疮，舌红苔白，脉细。辅助检查：11月7日P 23.6ng/ml, E2 231pg/ml, HCG 320.8IU/L;今日P 8.74ng/ml,E2 306pg/ml,HCG 4946IU/L，甲功正常。B超：宫内孕囊4×7mm。    中医诊断：1.胎动不安？2.异位妊娠待排  

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1.早孕？2.异位妊娠待排

　　治法：补肾健脾安胎

　　处方：

　　中药：当归10      白芍10g   川芎6g    泽泻10g   茯苓 10g      白术 10g    党参 10g   黄芩10g     黄芪10g   炙甘草 3g     桑寄生10g   山萸肉12g       颗粒剂， 7剂， 日1剂，分2次冲服。

　　【按语】

　　两名患者均为PCOS病史，月经后期，备孕患者。患者均体型肥胖，辨证属于痰湿型，中药以二陈汤合四物汤加减，健脾祛湿，化痰助孕。《傅青主女科》：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎。夫湿从下受，乃言外邪之湿也。而肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也。然脾土既病，不能分化水谷以养四肢，宜其身躯瘦弱，何以能肥胖乎?不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，外似健壮而内实虚损也。内虚则气必衰，气衰则不能行水，而湿停于肠胃之间，不能化精而化涎矣。夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿。脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累，则胞胎竟变为汪洋之水窟矣。且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。况又加以水湿之盛，即男子甚健，阳精直达子宫，而其水势滔滔，泛滥可畏，亦遂化精成水矣，又何能成妊哉。治法必须以泄水化痰为主。然徒泄水化痰，而不急补脾胃之气，则阳气不旺，湿痰不去，人先病矣。二陈汤是益气健脾、化痰利湿最基础的中药方剂，二陈汤的组成包括陈皮、半夏、茯苓、甘草，陈皮能够健脾调中，甘草益气、补中补虚、解毒，半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结、消肿止痛，茯苓能够健脾化湿、安神，四药相配伍，起到健脾益气、和中的作用。如果睡眠不好，可以再加上枳实、竹茹，能够温胆，这就变成温胆汤。再加上黄连就变成黄连温胆汤，能够调节植物神经功能紊乱或者睡眠障碍等等，根据不同的体质用二陈汤进行加减化裁。

　　病案1的患者初诊时为月经第12天，B超监测提示无优势卵泡，打破常规思维，直接启动氯米芬促排治疗。见优势卵泡后继续予前方加用益母草促进卵泡发育及排出。PCOS患者经常存在排卵障碍，故西医均予氯米芬促排卵治疗，但临床上氯米芬促排容易出现内膜偏薄及高排卵率低妊娠率的特点，王俊玲教授结合中药治疗，很好的弥补了单纯西药促排治疗的弊端。病案2的患者王俊玲教授在二陈汤的基础上加用党参、白术、生姜、大枣以加强健脾之效，脾旺则湿有出路，痰湿之邪得去，故胞胎能摄精受孕，故二剂则效，未用西药促排患者即成功受孕。

　　总之，王俊玲教授善于中医辨证与西医辨病有机结合，根据患者处在月经不同时期而调整用药，同时充分利用西医诊疗手段及方法，故效如桴鼓，帮助两位患者较短时间内均成功受孕。    【思辨解惑】    [学生甲] 请教老师，PCOS痰湿型患者，祛湿与助孕时机把握？    [老师]  对于痰湿型PCOS患者，多形体肥胖，痰瘀互结，故治宜健脾祛湿化痰通络，痰湿体质得以改善后患者月经后期的情况也会改善，有的患者还可以恢复正常排卵。此时佐以温肾助阳，调经助孕之品，效果更佳。这就是所谓的磨刀不误砍柴工！    [学生乙] 请教老师，有些PCOS患者促排后出现内膜薄的情况如何处理？    [老师] PCOS患者有排卵障碍时首选氯米芬促排卵治疗，但部分患者服药后虽然有优势卵泡发育，但氯米芬会抑制内膜增殖，导致卵泡及内膜发育不同步的情况，故往往容易出现高促排率低妊娠率的情况。此时加用补肾养血的中药可以明显改善氯米芬对内膜的不利影响，促进子宫内膜增厚，故有助于提高临床妊娠率。

                                                   （刘新玉整理）