夏某某，女，25岁，因“未避孕未孕半年”于2020年4月26日初诊

　　患者平素月经周期30天，经期6天，月经量少，无腹痛。LMP：2020.2.22，现无不适，纳眠可，小便调，大便粘。孕2产0，1次自然流产史。舌红苔黄腻脉滑。

　　辅助检查：今日卵泡监测提示内膜7mm,右侧卵泡15*13mm。

　　中医诊断： 1.月经过少 2.月经后期

　　证候诊断：湿热瘀阻证

　　西医诊断：异常子宫出血

　　治法：清热利湿

　　处方：

　　中药：竹茹 12g   土茯苓 15g  赤小豆 15g  桑白皮 10g  皂角刺 6g

　　蒲公英15g  黄连 3g    牡丹皮 6g   半夏12g    薏苡仁10g    

　　甘草 3g     陈皮 6g

　　7剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　二诊：2020年4月29日      

　　现月经来潮，LMP：2020.4.28，月经量适中，血块（-）,腹痛（-），现月经D2天，纳眠可，二便调。舌暗红苔白脉滑。

　　辅助检查：性激素六项指标如下:2019.12.15：LH 7.56mIU/ml  FSH 3.44 mIU/ml  P 1.61ng/ml   E2 118.6pg/ml   PRL 421.8ug/L（正常）  T 0.79ng/ml   TSH  3.33 mIU/L。2020.4.29：LH 16.55mIU/ml  FSH 4.8 mIU/ml  P 0.11ng/ml   E2 41pg/ml   PRL 7.32 ug/L   T 0.50ng/ml   TSH  2.064mIU/L。

　　辩证：气虚血瘀证

　　治法：益气活血止血

　　处方：

　　中药：黄芪 30g   当归 30g   麦冬 20g   三七粉^冲服 3g   甘草3g

　　 5剂，每日１剂，水煎，分2次口服。从月经D5天开始口服。

　　三诊：2020年5月10日

　　现月经第13天，卵泡监测提示内膜7mm,右侧卵泡12×10mm,左侧卵泡 12×9mm。无明显不适，纳眠可，二便调。舌尖红苔黄脉弦。

　　辩证：痰湿瘀阻证

　　治法：健脾利湿化痰

　　处方：

　　中药：陈皮 6g   半夏 12g    茯苓 10g    党参  10g   炒白术 10g

　　生姜 3g   大枣 10g    旋复花 12g  甘草6g

　　7剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　四诊：2020年5月17日

　　现月经第20天，监测BBT体温上升，2020年5月17日排卵监测提示子宫内膜厚9mm，右侧卵泡26×23mm。无其他不适。舌红苔薄黄脉弦。

　　辩证：气滞血瘀证

　　治法：疏肝理气，活血化瘀

　　处方：

　　中药：牡丹皮 12g  栀子10g  川楝子 10g  鸡血藤 15g  郁金10g    

　　夏枯草10g   薄荷6g   甘草3g     桂枝 6g     赤芍 10g

　　丹参 20g    桃仁 10g
          3剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　五诊：2020年8月2日

　　停经35天，LMP：2020.6.28，现无阴道流血，无腰酸，无腹痛不适，纳眠可，二便调。舌尖红苔薄白脉滑。

　　辅助检查：2020年8月2日查P 7.15ng/ml   E2  149pg/ml  HCG  404.6 IU/L  

　　中医诊断：1.早孕？  2.异位妊娠待排

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1.早孕？ 2. 异位妊娠待排

　　治法：补肾健脾

　　嘱其继续监测孕三项数值情况，定期随诊。   

　　六诊：2020年8月5日

　　停经38天，无明显阴道流血不适，睡眠差，小便黄，大便调。辅助检查回报：2020年8月5日查P 12.26ng/ml   E2  117pg/ml  HCG  2010 IU/L，甲功正常。舌尖红苔黄脉滑。

　　辩证：气血虚兼血热

　　治法：养血益气健脾清热

　　处方：

　　中药：当归 10g  白芍10g   生白术 10g  甘草 3g  党参 10g

　　桑叶30g   黄芩10g   山药10g

　　7剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　七诊：2020年8月9日

　　主诉：停经42天，少量阴道流血4天

　　病史同前：LMP:2020.6.28，4天前无明显诱因出现阴道少量流血，淡褐色，无腰酸，无腹痛，纳眠可，二便调。舌淡红苔白脉滑。辅助检查：2020年8月9日查P 16.15ng/ml   E2  107pg/ml  HCG  8881 IU/L。  

　　中医诊断：1.胎漏 ？ 2. 异位妊娠待排

　　辩证：冲任虚寒

　　西医诊断：1.先兆流产？ 2. 异位妊娠待排

　　治法：养血止血安胎

　　处方：

　　中药：阿胶6g^烊化    艾叶炭 10g  当归炭 10g  生白术 10g  白芍10g   

　　生地黄30g    苎麻根 10g  桑叶 30g    山药 10g    甘草 3g

　　7剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　八诊：2020年8月16日

　　停经49天，病史如前，无其他不适，辅助检查如下：2020年8月1日查P 12.81ng/ml  E2  218pg/ml  HCG 47917IU/L。2020年8月23日查P 16.84ng/ml  E2  590pg/ml。2020年8月23日彩超示：宫腔内可见一大小约31×19mm孕囊，单胎存活，大小相当于7+周。

　　嘱患者继续安胎治疗，不适随诊。    

　　【按语】

　　月经病作为妇科病之首，月经病产生的原因受到经、带、胎、产等众多因素的影响。传统的妇科学中认为月经与肝脏，天癸，经络，气血等方面有着密切的联系，相互作用。而不同的辩证体系可以作为不同的工具，在月经病的治疗中，还需要结合辨证全面提高其治愈的效果。月经病的治疗原则，一是重在治本以调经，二是“急则治其标，缓则治其本”。调经诸法，又常以补肾扶脾为要，如《景岳全书.妇人归》说“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣”。注重滋肾精，兼疏肝健脾，肝脾肾三脏相互促进，相互为用。

　　此患者初诊时间舌红苔黄腻，大便粘，考虑为脾胃运化失司，湿热中阻，王俊玲教授给予赤小豆利水消除水肿；土茯苓解毒除湿；连翘有较好的清热解毒和散热疏风的效果；桑白皮对泄肺热有很好的治疗效果。法半夏和陈皮分配伍可以达到理气健脾的功效。充分体现了脾胃论在治疗月经病中的作用。月经病临床常用的治疗方法有：健脾补肾、健脾疏肝、健脾益气、健脾化湿等不同的方法在月经病的治疗中有着不同的作用和侧重点，健脾疏肝的治疗方法常用于月经先期，月经前后；而健脾补肾这一方法常用于崩漏，闭经，绝经前后；而补气升提这一方法常用于经期延长的治疗当中。在调理脾胃的过程中常用的药类有补气药、补阳药、补血药，其中包括白术、当归、熟地黄、党参、甘草等药物，而这些药物又被广泛应用到月经病的治疗当中^[1]。

　　二诊为了缩短经期的时间，予当归补血汤以化瘀止血，三诊和四诊的仍结合患者的舌脉，予健脾化湿为主。四诊监测排卵，卵泡成熟后加大疏肝理气，活血化瘀的力度，促进卵泡的排出。充分体现了肝藏血，主疏泄，具有调节血量和疏泄气机的作用，在月经的产生中，肝血下注冲脉，司血海之定期蓄溢，参与月经周期、经期及经量的调节。在卵子发育及排出过程中，只有肝肾功能协调配合，才能月潮有时、排卵有序、阴阳合和。患者治疗3月余就成功妊娠，取得了很好的疗效。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲]：患者在成功妊娠后，有继续口服中药以安胎，请问在安胎过程中的治疗原则是什么？

　　[老师]：辨证论治是中医治病的指导思想，治疗时总循“辨证求因，审因论治”的方针，历代医家重视对胎漏、胎动不安的诊治，早在汉代《金匮要略.妇人妊娠病脉证并治》就提出安胎养胎的当归散和白术散。在安胎的过程中，仍强调辨证论治安胎，且治疗中以治病与安胎并举的治疗原则。虚则补之，热则清之。肾虚者固肾安胎，气血虚弱者补益气血，血热者滋阴清热，跌扑损伤者补气和血。

　　【参考文献】

　　[1]席崇程,刘齐,张杰,王彤. 浅谈朱丹溪与张景岳痰饮思想之异同 [J]. 北京中医药大学学报,2017,40（11）:898-901.2017.11.004.

　　(禹东慧整理)