郑某某，女，26岁，因“停经2个月”于 2019年9月29日初诊。                 

　　患者平素月经推迟， LMP2019.7.30，今日尿HCG阴性，B超卵巢多囊改变，子宫内膜厚6mm，孕0产0，未避孕未孕3个月。舌淡红苔白脉沉。

　　中医诊断：月经后期

　　辨证：脾虚痰湿

　　西医诊断：1.多囊卵巢综合征？ 2.胰岛素抵抗?

　　治法：健脾化痰

　　处方：

　　中药：陈皮12g  姜半夏12g   茯苓10g   党参10g   白术10g

　　生姜3g   大枣10g     甘草6g   紫苏叶10g  荷叶10g

　　颗粒剂，12剂，每日1剂，分2次冲服。

　　西药：

　　（1）地屈孕酮片，每日10mg，每日2次，口服10天。

　　（2）二甲双胍片，每次0.5g，每日3次，口服。

　　二诊：2019年10月11日

　　LMP10.10(停服地屈孕酮片后)，经量多，色鲜红，无痛经，大便稀，舌淡红苔白脉细。 10月11日 FSH 5.6 mIU/ml,  LH 11.12 mIU/ml, PRL  26.67 ng/ml, LH/FSH=2，甲功正常。

　　辨证：脾虚痰湿

　　治法：健脾化痰

　　处方：

　　中药：前方减紫苏叶10，荷叶10，加白扁豆10、薏苡仁10、豆蔻6克。颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：

　　（1）克罗米芬片，每次50mg，每日1次，月经第5天开始口服。

　　（2）二甲双胍片，每次0.5g，每日3次，口服。

　　三诊：2019年10月20日

　　月经第11天，服用克罗米芬片促排卵治疗后，B超右侧卵泡15×12mm，左侧卵泡14×11mm，子宫内膜8mm。舌淡红苔白脉细。

　　辨证、治法、中药处方同前，继服3剂。

　　四诊：2019年10月23日

　　月经第14天， B超右侧见优势卵泡22×17mm，左侧卵泡21×14mm，内膜8.1mm。舌淡红苔白脉细。

　　辨证：脾虚痰湿兼肝郁血瘀

　　治法：健脾化痰、疏肝活血

　　处方： 

　　中药：陈皮12g  姜半夏12g  茯苓10g  党参10g  白术10g

　　生姜3g   大枣10g    甘草6g   白扁豆10g柴胡12g

　　香附10g  益母草15g

　　颗粒剂，3剂，每日1剂，分2次冲服。

　　指导同房

　　五诊：2019年10月27日

　　月经第18天， B超右侧优势卵泡已经消失，子宫内膜13mm,考虑已经排卵，舌淡红苔白脉细。

　　辨证：脾肾两虚

　　治法：补肾健脾

　　处方： 

　　中药：菟丝子20g  桑寄生10g  续断10g  党参20g  炒白术10g

　　山药20g   炙甘草5g   砂仁5g   陈皮5g    茯苓10g

　　颗粒剂，10剂，每日1剂，分2次冲服。

　　西药：地屈孕酮片，每日10mg，每日2次，口服10天。

　　六诊：2019年11月13日

　　女方病历：

　　停经34天，月经未潮，无腹痛及腰酸，舌淡红苔白脉细。11月13日  P 1.15 ng/ml  E2  165 pg/ml  HCG  0 mIU/ml。

　　辨证：寒凝血瘀

　　治法：温经活血

　　处方：少腹逐瘀汤加减

　　中药：川芎12g    白芍10g   当归10g   炮姜6g  桂枝12g

　　五灵脂10g 小茴香12g  益母草15g 牛膝10g 延胡索10g

　　川楝子10g 炙甘草3g

　　颗粒剂，5剂，每日1剂，分2次冲服。

　　男方病历：

　　男方小便黄，大便正常，舌偏红苔黄腻脉偏数。11月13日男方精液常规：精液不液化，精子活力：a+b=21.47%+15.18%（低）,活动率低40.84%。

　　中医诊断：男性不育症

　　辨证： 湿热下注

　　西医诊断：1.男性不育症2.精液不液化症 3.弱精子症

　　治法： 清热利湿

　　处方：

　　中药：水蛭3g   萆薢10g  蚕砂10g   车前子15g  茯苓10g

　　莲子10g  丹参10g  牛膝10g   蒲公英15g  薏苡仁10g

　　炙甘草3g

　　颗粒剂，14剂，每日1剂，分2次冲服。

　　七诊：2019年11月24日

　　LMP11.14，经量中，色鲜红，无痛经，舌淡红苔白脉细。11月24日 B超双侧卵巢PCO，未见优势卵泡，子宫内膜8mm。男方uu（+）。

　　辨证：脾虚痰湿

　　治法：健脾化痰

　　处方：二陈汤加减

　　中药：陈皮12g  姜半夏12g  茯苓10g  党参10g  白术10g

　　生姜3g   大枣10g   炙甘草6g  紫苏叶10g荷叶10g

　　白扁豆10g

　　颗粒剂，7剂，每日1剂，分2次冲服。

　　西药：多西环素片，每次1片，每日2次，口服7天，夫妻双方同时服用。

　　避孕

　　八诊：2019年12月22日

　　LMP12.18，经量中，色鲜红，无痛经，舌淡红苔白脉细。

　　辨证、治法、中药处方同前，继续服用7剂。

　　西药：

　　（1）来曲唑片，每次2.5mg ,每日1次，月经第5天开始，共口服5天。

　　（2）二甲双胍片，每次0.5g，每日3次，口服。

　　九诊：2020年1月1日

　　月经第14天，服用来曲唑促排卵治疗后，B超右侧卵泡16×15mm，子宫内膜7.5mm，舌淡红苔白脉细。

　　辨证：肝脾失调，血滞湿阻

　　治法：养血调肝，健脾利湿活血

　　处方： 

　　中药：川芎5g   当归10g   白芍10g   茯苓10g   炒白术10g

　　泽泻10g  益母草15g 香附10g   柴胡12g

　　颗粒剂，3剂，每日1剂，分2次冲服。

　　指导隔日同房

　　十诊：2020年1月5日

　　月经第18天， B超右侧优势卵泡已经消失，子宫内膜8mm,考虑已经排卵，舌淡红苔白脉细。

　　辨证：脾肾两虚

　　治法：补肾健脾

　　处方： 

　　中药：菟丝子20g  桑寄生10g  续断10g  党参20g  炒白术10g

　　山药20g   炙甘草5g   砂仁5g   陈皮5g    山茱萸10g

　　颗粒剂，10剂，每日1剂，分2次冲服。

　　西药：地屈孕酮片，每日10mg，每日2次，口服10天。

　　十一诊：2020年1月17日

　　停经30天，月经未潮，无阴道出血，无腹痛，偶腰酸，舌淡红苔白脉细滑。1月17日 P 69.65 nmol/L  E2  1405pmol/L  HCG  257.4mIU/ml，

　　中医诊断：1.胎动不安？2.异位妊娠待排  

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1.早孕？2.异位妊娠待排3.黄体功能不足

　　治法：补肾安胎

　　处方：

　　中药：菟丝子20g  桑寄生10g  续断10g  党参20g  炒白术10g

　　山药20g   炙甘草5g   砂仁5g   陈皮5g    黄芩10g

　　颗粒剂，7剂，每日1剂，分2次冲服。

　　西药：地屈孕酮片，每日10mg，每日3次，口服10天。

　　十二诊：2020年1月19日

　　孕32天，无阴道出血，无腹痛及腰酸，舌淡红苔白脉细滑。1月19日P 38.4 ng/ml  E2   737 pg/ml  HCG  749.8 mIU/ml，甲功未见异常。

　　辨证、治法、中药处方同前，继续服用7剂。

　　定期监测P、E2、HCG，定期B超。

　　【按语】

　　患者女性，月经后期，排卵障碍，有生育需求，患者偏胖，检查性激素，LH 、PRL偏高，LH/FSH=2，考虑PCOS可能，患者平素脾虚，运化水湿乏力，导致痰湿阻滞，故体胖，大便稀是脾虚夹湿的表现，痰湿阻滞胞脉，导致月经后期。综观舌脉证，辨证属于脾虚痰湿，四君子汤合二陈汤加减治疗。脾虚为本，痰湿为标，脾为生痰之源，选用四君子汤健脾益气治本，二陈汤化痰湿治标。腹泻加白扁豆、薏苡仁、豆蔻健脾利湿，肥胖加荷叶降脂减重。

　　1.中药人工周期疗法

　　王俊玲主任采用中药人工周期疗法。经后期予中药四君子汤合二陈汤加减治疗，排卵期加柴胡、香附、益母草疏肝活血促排卵，或者使用当归芍药散养血疏肝，健脾活血利水促排卵。排卵后使用补肾健脾支持黄体，月经期选用少腹逐瘀汤加减治疗活血温经。王清任《医林改错》中曰“少腹逐瘀汤治少腹积块疼痛，或有积块不疼痛，或疼痛而无积块，或少腹胀满，或经血见时，先腰酸少腹胀，或经血一月见三、五次，接连不断，断而又来，其色或紫、或黑、或块、或崩漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带，皆能治之，效不可尽述。此方种子如神，每经初见之日吃起，一连吃五付，不过四月必成胎”。《金匮要略》“妇人之病,因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”。女性属阴，阳气不足，易有寒邪入体，又每月月经来潮，耗损阴血，导致血虚，气虚，因此血虚血寒在女性患者中很常见。因此在不孕患者的治疗中，王俊玲主任经期多选用少腹逐瘀汤养血活血通经，排出瘀血，祛旧生新，尤其对于有子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症、痛经、崩漏属于寒凝血瘀的患者，特别适合。

　　2．西医促排卵治疗

　　患者多囊卵巢综合征，有生育需求，王俊玲主任认为给与西药促排卵治疗可以大大缩短病程。首先选用克罗米芬片促排卵有优势卵泡未孕，第二周期改用来曲唑促排卵获得妊娠。目前根据西医最新的循证医学指南，首选来曲唑促排卵，因为其促排卵率及妊娠率都比较高，而且单胎妊娠率高，避免出现多胎的情况。来曲唑对内膜及宫颈粘液的影响小，有利于获得妊娠。

　　3．重视男方检查及治疗

　　患者促排卵治疗后有优势卵泡未孕，考虑也可能有男方因素，检查精液示精液不液化，活力偏低，男方uu（+），考虑支原体感染可能导致精液液化不良，因为支原体可以通过性生活感染夫妻双方，因此需要夫妻同时服用多西环素治疗，暂时避孕1个月。中医辨证属于湿热下注，予清热利湿为法，水蛭、丹参活血，萆薢、蚕砂、车前子、薏苡仁清利湿热，蒲公英清热解毒，茯苓健脾祛湿；莲子健脾固肾；牛膝一方面补肝肾，一方面引药下行。治疗后患者精液改善，获得妊娠，说明必须男女双方同时检查及治疗，才能达到妊娠的目的。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，二诊中患者大便稀，为什么加入豆蔻呢？ 

　　[老师] 豆蔻辛温，归肺、脾、胃经，可以化湿行气，温中止呕，开胃消食。本患者有寒湿之邪，故大便稀，加入豆蔻取其温中化湿行气的功效，配合白扁豆、薏苡仁健脾利湿。

　　[学生乙] 请教老师，男方用药中，为什么加入水蛭呢？ 

　　[老师]精液不液化多由于前列腺慢性炎症分泌液化因子减少，影响精子活力，导致不育。本患者湿热下注，精血瘀结，导致精液结聚不化，水蛭咸、苦，平；有小毒。归肝经，有破血，逐瘀，通经的功效。有研究显示水蛭对液化精液有独特疗效。

　　                   （刘昱磊整理）