欧阳某某，女，28岁 ，因 “婚后未避孕未孕1年”于  2020年11月15日初诊 。                平素月经规则，30天1行，6天干净，经量中，色鲜红，无痛经，LMP:11.5，孕0，舌淡红苔薄白脉细。    辅助检查：今日B超：子宫内膜6mm，左侧卵巢见一卵泡10╳8mm，右侧卵巢见一卵泡10╳8mm。配偶精液检查：正常。

　　中医诊断：不孕症  

　　辨证：肾虚兼肝脾不调证

　　西医诊断：不孕症（原发不孕）

　　治法：滋肾养血，调补肝脾

　　处方：

　　中药：  当归10g   白芍10g   川芎6g   白术10g   泽泻10g   

　　茯苓10g   黄芩10g 黄芪10g   党参10g   熟地黄30g  

　　山萸肉12g  益母草15g

　　颗粒剂，  7剂， 日1剂，分2次冲服。

　　西药：克罗米芬片,每次50mg，  每日1次，  口服，连服5天。

　　二诊：2020年11月22日 

　　月经D18天，B超：子宫内膜10.7mm，左侧卵巢见一发育卵泡14╳10mm，右侧卵巢见一发育卵泡16╳11mm。舌淡红苔薄白脉细

　　辨证：肾虚兼肝脾不调证

　　治法：滋肾养血，调补肝脾 

　　处方：

　　中药： 当归10g  白芍10g   川芎 6g   白术10g   泽泻10g   

　　茯苓10g   黄芩10g   黄芪 10g  党参10g   熟地黄30g  

　　山萸肉12g 益母草15g

　　颗粒剂，3剂，日1剂，分2次冲服。

　　三诊：2020年11月25日

　　月经D21天，卵泡监测：子宫内膜12.7mm，左侧卵巢见一发育卵泡17╳15mm，右侧卵巢见一发育卵泡20╳17mm。舌淡红苔薄白脉细。

　　辨证：肾虚血瘀证

　　治法：补肾活血化瘀 

　　处方：

　　中药：茯苓10g   赤芍10g   丹参20g   桃仁10g  巴戟天30g 

　　三棱10g   莪术10g   益母草15g 柴胡6g  香附10g

　　颗粒剂，4剂，日1剂，分2次冲服。

　　指导同房

　　四诊：2020年11月29日  

　　月经D25天，卵泡监测：子宫内膜15mm，双侧卵泡已排。

　　舌淡红苔薄白脉细

　　辨证：肾虚兼肝脾不调证

　　治法：滋肾养血，调补肝脾

　　处方： 

　　中药：当归10g   白芍10g  川芎10g  白术10g  泽泻10g

　　  茯苓10g   黄芩10g  黄芪 10g 党参10g  地黄10g  

　　甘草3g    桑寄生10g

　　颗粒剂，14剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：黄体酮针，每次20mg，每日1次，  肌注 ，共10天

　　五诊：2020年12月13日

　　今日查P37.5ng/ml,HCG:415mIU/ml,E2:506pg/ml, 舌淡红苔薄白脉滑

　　中医诊断：1.早孕？  2. 异位妊娠待排

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1.早孕？ 2.异位妊娠待排 

　　治法：健脾补肾安胎

　　中药：当归10g   白芍10g   川芎6g    白术10g      泽泻10g     

　　茯苓30g   黄芩10g   黄芪10g   熟地黄10g   党参10g

　　甘草3g    桑寄生10g

　　颗粒剂，3剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药:

　　（1）叶酸片，每次0.4ug, 每日1次，口服。

　　（2）维生素E胶丸，每次1粒, 每日1次，口服。

　　定期监测P、E2、HCG，定期B超检查。

　　六诊：2020年12月16日

　　今日查P30.42g/ml,HCG:1823 mIU/ml,E2:506 pg/ml,甲功三项：未见异常。舌淡红苔薄白脉滑。

　　辨证：脾肾两虚

　　治法：健脾补肾安胎

　　中药：当归10g   白芍10g  川芎 6g   白术10g   泽泻10g

　　茯苓10g   黄芩10g  黄芪10g  熟地黄10g 党参10g

　　  甘草3g   菟丝子10g

　　颗粒剂，4剂，日1剂，分2次冲服。

　　【按语】

　　患者，女，28岁，因“婚后未避孕未孕1年”来诊，平素月经规则，30天1行， 6天干净，经量中，经色鲜红，无痛经。舌淡红苔薄白脉细，患者婚久不孕，经色鲜红，舌质淡红，苔薄白，脉细。患者辨证肾虚兼肝脾不调，治法滋肾养血，调补肝脾。肾阴亏虚，精血不足，阴虚血少，不能摄精则婚久不孕，舌淡红苔薄白脉细均为肾阴虚及肝脾两虚之征。患者形体赢瘦，或先天不足者，为肾阴亏虚导致肝阴不足，形成肝肾阴虚，虚热内扰，里寒外热的局面，不孕是极易发生的。治法为滋肾养血，调补肝脾，方用养精种玉汤加当归芍药散加减，种玉一词,出自《广嗣纪要》，意为种子，受孕。宋代范仲淹 《稼穑惟宝赋》说：“田畴播殖之时，岂惭种玉；仓廪丰登之际，宁让满堂。”儿孙满堂，正是种玉之功。《傅山女科：仿古点校本》载：“治法必须大补肾水而平肝木，水旺则肝血旺，血旺则虚火消，便成水在火上之卦。”水在火上，可理解为灶上放了一个锅，锅里放满水，火一燃起来，水便自可开，这是充满了生活气息的画面。胞宫能种玉，仓廪丰登，儿孙满堂，更是极具生活气息的表现，养精种玉之功自此大功告成。方中重用熟地黄滋肾水为君，熟地黄，甘温质润，补阴益精以生血，为养血补虚之要药。金元名医张元素在其编著的《珍珠囊》中称其：“大补血虚不足，通血脉，益气力。”正可为冲任二脉的运行，灌注源源不断的血气。山萸肉滋肝肾为臣，温能通行，辛能走散，酸能入肝，而敛虚热，治妇女体虚，止月水不定并固经。配伍熟地黄，更能填精补血；当归、白芍补血养肝调经为佐使，当归味甘而重，专能补血，是血中之要药。血为气之母，血足气才足，能推动经血的运行，白芍，养血调经补身体，柔肝理气又止痛。配当归，则补血活血。当归芍药散最早见于《金匮要略》，书中载“妇人怀妊，腹中污痛，当归芍药散主之”；“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。可见，本方以治腹痛见长。方中芍药味酸苦而性微寒，人肝、脾二经，既擅养血柔肝,缓急止痛，又能通血脉，利小便，因此为本方的君药。川芎辛温，善走血海而活血祛瘀；泽泻甘淡性寒，入肾与膀胱而利水渗湿，正所谓“血不利则为水”，以消除血与津的滞塞，这两药合用，可助芍药疏通血疲， 渗利水湿，以消除瘀血血或津液阻滞，为本方的臣药。当归辛甘而温，养血活血，合芍药补血以治肝血不足，合川芎祛瘀以疗瘀阻血络；白术燥湿，使湿从内化，茯苓渗湿，使湿从下走，二药合用，益气健脾，与当归同为本方的佐药。合而言之，芍药、川芎、当归调血以柔肝；白术、泽泻、茯苓调津以益脾，与酒和服，更可助血行，通经络。诸药相配伍，能流通津血，柔和筋脉，疏肝健脾，活血化瘀，健脾利湿，诸症消失，同时王俊玲主任予西药克罗米芬片每日1片持续口服5天以促排卵治疗。二诊B超提示双侧卵巢各见一个发育卵泡，继续养精种玉汤加当归芍药散加减口服治疗，三诊B超提示卵泡成熟，王俊玲主任以中药理气活血化瘀以促成熟卵泡破裂，四诊B超提示成熟卵泡已排，予当归芍药散加减治疗，同时每日肌注黄体酮针20mg持续10天以黄体支持治疗。五诊查孕三项提示患者已妊娠，中药继续予当归芍药散加补肾健脾中药治疗。六诊中药继续予当归芍药散加补肾健脾中药治疗。总之，此原发性不孕症患者经过王俊玲主任20余天中西医结合促排卵助孕治疗，很快获得妊娠，可以看出疗效显著。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，您如何诊治不孕症[老师]  不孕症的临证思路为：抓住主诉，检查原因，分析病位，辨明虚实，拟定计划。重视一般治疗，尤要突出辨证论治。张景岳曰：“种子之方本无定轨，因人而药各有所宜”确为名言。肾藏精，主生殖，故调经种子重在补肾；妇女以血为本，故调经种子贵在养血；妇女以肝为重，肝郁可不孕，不孕可致肝郁，故调经种子秒在疏肝。痰瘀凝结，精卵受阻，祛瘀化痰，功在疏通。

　　    （陈翠美整理）