李某某，女，27岁，因“异常子宫出血12天，未避孕未孕1年”于

　　2019 年12月8日初诊。         

　　患者2019年11月26日开始血带，12月2日始正常经量，至今未净。男方精液正常。孕1产0。既往有清宫史。患者形体肥胖，面部痤疮明显，红肿，胸闷心悸，腰膝酸软，小便黄，大便硬结。舌暗红苔黄腻脉沉细。

　　辅助检查：12月8日性激素：FSH 5mIU/ml,LH 8.13mIU/ml, PRL 24.25nmol/L。12月8日B超示：子宫内膜5mm。

　　中医诊断：1.不孕症 2.经期延长

　　辨证：湿热证

　　西医诊断： 1.不孕症(继发不孕) 2.异常子宫出血

　　治    法：清热利湿

　　处方：桑白皮10g 白茅根30g 贯众15g贯众炭10g 地骨皮10g 

　　荷叶10g   紫苏叶10g 桑叶10g 茯苓10g  连翘10g 

　　黄芩10g   甘草9g     

　　       7剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　二诊：2020年4月1日

　　患者月经第一天，现月经量较少，有血块，色暗红，伴小腹隐痛。LMP2020.4.1。舌暗红苔薄白脉细滑。

　　辨证：血瘀证

　　治法：活血化瘀止痛

　　处方：

　　中成药：少腹逐瘀颗粒，每次1包， 每日2次，口服， 共5天。

　　西药：来曲唑片，每次2.5mg， 每日1次，月经第5天开始口服，共5天。

　　三诊：2020年4月15日。

　　患者神疲，气短懒言，畏寒肢冷，纳差，二便调。LMP2020.4.1。舌暗红苔薄白脉沉细涩。辅助检查：4-15B超示：子宫内膜10mm，右侧卵泡19X17mm。

　　辨证：脾肾两虚

　　治法：补气健脾，温肾助阳

　　处方：党参10g 白术10g   茯苓10g 陈皮6g   姜半夏12g 

　　当归10g 益母草15g 甘草3g 鸡血藤15g 仙茅10g 

　　淫羊藿10g

　　3剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　四诊：2020年5月6日 

　　患者现无阴道流血，偶有腰酸，纳眠可，二便调。LMP2020.4.1。舌淡红苔薄白脉细滑辅助检查：5-5 P >40ng/ml,雌二醇 304pg/ml，HCG 471.4IU/L.5-6 P 30.26ng/ml,雌二醇 331pg/ml，HCG 1160.2IU/L.

　　中医诊断：1．早孕？　2．异位妊娠待排  

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1．早孕？　2．异位妊娠待排

　　治法：补肾健脾

　　处方：

　　中成药：固肾安胎丸，每次1袋，每日2次， 口服。

　　【按语】

　　患者，女，因“未避孕未孕1年”来诊。一诊患者月经经期延长，形体肥胖，面部痤疮明显，红肿，胸闷心悸，小便黄，大便硬结。舌暗红苔薄黄脉细。《景岳全书》云：“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”脾肾素虚，水湿难化，聚湿成痰，痰阻冲任、胞宫，气机不畅，经期延长，痰阻冲任，脂膜壅塞，不能摄精成孕而致不孕。患者形体肥胖，胸闷心悸，苔黄腻为痰湿内阻之征，面部痤疮，红肿，大便硬结为痰湿化热之象。王俊玲主任首抓主证，予桑白皮、白茅根、荷叶、连翘、桑叶清泄肺热，茯苓、贯众炭清热燥湿止血，地骨皮、黄芩内清虚热，清实热，以达到清热利湿止血之功。

　　二诊患者面部痤疮明显好转，经行腹痛较明显，有血块，婚久不孕，考虑瘀滞胞宫，予少腹逐瘀汤以逐瘀荡胞，调经助孕。少腹逐瘀汤作为《医林改错》中经典方剂，有活血化瘀、温经止痛之功效，治疗寒凝血瘀型原发性痛经效果显著。方中小茴香、干姜、桂枝温经散寒，通达下焦；延胡索、没药行气散瘀，活血止痛；五灵脂、蒲黄活血祛瘀，散结止痛；当归、川芎养血活血，行气止痛，配合赤芍活血行气，散滞调经。

　　三诊患者经间期就诊，见神疲，气短懒言，为气虚之征，畏寒肢冷，阳气不能温煦四肢，为肾阳不足之象，舌暗红，脉沉细涩。方选用四君子汤佐以温肾活血。四君子汤以补气健脾，当归、益母草、鸡血藤以养血活血，仙茅、淫羊藿以温肾助阳。患者形体肥胖，多痰湿，予陈皮、姜半夏以健脾祛湿化痰。

　　王俊玲主任在治疗不孕症中认为肾主生殖，肾为先天之本，首当顾护肾气，但在辩证中需要抓住主证，急则治其标，缓则治其本。若存在兼证时，更要分析处理好。如本病案，患者一诊时也存在肾虚之象，但王俊玲主任辩证认为湿热证更为突出，则当以清热利湿，清泄肺热为主，避免使用温阳补肾之品，以免温散动火。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲]老师，什么是中药的周期疗法？中药的周期疗法中经间期、经前期的治疗需要注意什么？

　　[老师]中药的周期疗法是指按照月经周期的五个阶段的生理特点，制定相适应的序贯治疗方案。国医大师夏桂成教授的周期疗法我们应该好好学习并掌握。他认为经间期治疗当以补肾活血为主，经间期与行经期一样，是一个较短的转化期，行经期重阳转阴，重在祛瘀，而经间期在于重阴转阳，重在促排卵，中药人工周期中所用的排卵汤，主要就是以活血化瘀为主。经间期的转化失常，常因肾虚阴阳失衡，即重阴有所不足导致排卵欠利，所以需滋阴助阳，阴阳并重，以保障重阴水平，又要重用助阳药，不仅扶助重阴，而且促进转化运动，再则奠定阳的基础，为转阳后的阳长至重服务。经前期治疗因补肾助阳为主，重在阳长。经前期阳长阴消，在滋肾助阳不仅重在促进阳长水平的迅速提高，而且亦要把阴的水平提高，阴消有长，而且长消并重，才能持续不断的促进阳长。经前后半期需助阳理气并重，维持重阳，调理气机。经前后半期是重阳的维持时期，也是月经来潮以及受孕的准备时期，由于这一时期内伴有一定程度的心肝气火偏旺的反应及症状，所以治疗上需注意理气疏肝。补肾助阳是整个经前期的共同治法，经前前半期阴血中求阳为主，经前后半期需要气中助阳，并疏肝理气并重。

　　（黄素宁整理）