李某某，女，43岁 ，因 “月经紊乱半年，经量减少2个月”于2019年9月19日初诊 。            

　　LMP2019.9.13，至今未干净，平素月经不规则，25-40天1行，经期长6-10天干净，经量少，夹血块，腰酸，纳眠可，二便调。既往曾行诊断性刮宫治疗。孕2产1人流1，避孕套避孕，舌暗苔白脉沉弦。

　　辅助检查：2019年9月19日B超提示子宫内膜B4mm，多发子宫肌瘤，最大32x30mm。

　　中医诊断：1、月经后期 2、经期延长 3、月经过少 4、癥瘕

　　辨证：肾虚血瘀型

　　西医诊断：1、子宫异常出血 2、子宫肌瘤

　　治法：补肾健脾，活血止血

　　处方：

　　中药：煅龙骨20g    煅牡蛎20g  蒲黄10g      三七粉6g  浙贝母30g

　　   山药10g      茯苓10g    麸炒白术10g  通草10g   细辛3g

　　      当归10g      藕节炭10g

　　颗粒剂，7剂，每日1剂 分2次冲服。 

　　西药：醋酸甲羟孕酮片，每次10mg，每日1次，口服10天。

　　二诊：2019年11月21日

　　LMP2019.11.5，5天净，自觉疲倦乏力，夜间睡眠欠佳，小腿发冷，大便日2次，质稀，纳可，小便可。舌淡红苔白脉缓。

　　辨证：肝郁脾虚

　　治法：疏肝健脾

　　处方：

　　中药：黄芪30g    党参20g    麸炒白术20g    炙甘草9g    茯神10g

　　升麻12g    葛根10g    陈皮6g         柴胡12g     当归10g

　　炒麦芽20g    茯苓10g    

　　颗粒剂，7剂，每日1剂 分2次冲服。

　　三诊：2019年12月12日

　　病史如前，LMP2019.12.6，量较前增多，5天净，仍觉疲劳，夜间睡眠欠佳，纳可，小便调。

　　辨证：肝郁脾虚

　　治法：疏肝健脾

　　处方：

　　中药：黄芪30g   党参20g    升麻12g    葛根10g    麸炒白术20g

　　柴胡12g   当归10g    酸枣仁30g  炙甘草9g    

　　颗粒剂，7剂，每日1剂 分2次冲服。

　　【按语】

　　月经的产生是肾—天癸—冲任—子宫相互调节，并在全身脏腑、经络、气血的协调作用下，子宫定期藏泻的结果。肾主藏精，精能化气，肾气盛衰主宰着天癸的至与竭，天癸至则任通冲盛，血海满盈，子宫有血可下；天癸竭则冲任欠盛，血海不盈，子宫无血可下。故月经的产生，肾气是主导，天癸是原动力，冲任二脉是重要环节。《傅青主女科》指出“经水出诸肾”，“ 肾水本虚，何能盈满而化经水外泄”，以肾中阴阳之精气为本，肝、脾、气、血互相支持协调，才能维持正常的月经。肾精亏虚，冲任不足，胞宫不满则经不至，则见月经推迟。肝为人体调畅气机的重要通道，喜条达而恶抑郁。傅青主云:“妇人有经来断续,或前或后无定期,人以为气血之虚也,谁知是肝气之郁结乎!夫经水出诸肾,而肝为肾之子, 肝郁则肾亦郁矣,肾郁而气必不宣,前后之或断或续,正肾之或通或闭耳。”。若肝气不疏则肺气不降，人体气机紊乱，在女性则表现为经乱。脾为后天之本，气血生化之源，而经水亦由水谷精微转变而来。若脾的运化功能失调，则气血亏虚，后天无以养先天，可致肾气日渐削减。《景岳全书·妇人规》云:“凡欲念不遂,沉思积郁,心脾气结,致伤冲脉之源,而肾气日消,轻则或早或迟,重则渐成枯闭。”。由此可见，月经异常与肝脾肾最为密切，但最后大多归结于冲任失调。因此在治疗月经病时，应以调理冲任为主要目标，兼顾肝脾肾的功能。

　　本医案中，患者为43岁女性，属《内经》所云：六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；往上走便是七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。患者已接近天癸竭之年，肾精不足，首诊时经血量少、淋漓不尽，考虑脾肾两虚，因此以健脾补肾、活血止血为法。二诊时自觉疲倦乏力，夜间睡眠欠佳，小腿发冷，大便日2次，质稀。舌淡红苔白脉缓。属脾气不足，因此以健脾补气为主，考虑到女子最善抑郁，因此适当予以疏肝解郁之品，共奏疏肝健脾益气之效。三诊，月经量较前增多，且周期相对较规律，但仍自觉少许疲倦，睡眠欠佳，治疗仍以疏肝健脾为主，配合安神敛志之法。患者主诉经期延长6-10天，首诊时，为经期第7天，仍点滴未净，需尽快止血，因此口服了醋酸甲羟孕酮片以达到尽快止血的目的，充分体现了中西医结合的思路。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，本医案中首诊时为何要活血止血？

　　[老师] 患者初诊时为月经第6天，并不能定义为经期延长，但血块较多，如不止血则会形成经血点滴不尽的局面，因此，需要及时止血防患于未然，而月经病多虚多瘀，容易瘀血内阻，导致血不归经，因此，止血先当活血。

　　[学生乙] 请教老师，如何兼顾调理冲任，协调肝脾肾气血？

　　[老师]在用药的过程中，一定要辨证准确，抓住一个关键点，切忌撒网式的用药，因为药物之间也会有互相制约，用的药越多，牵制也会越多，反而会影响药物的疗效，对于六七之年的女性患者，补肾健脾是治疗的重点，在此基础上再结合其他临床症状体征进行药物的加减。

　　（胡珊整理）