李某某，女，40岁 ，因“月经量增多半年” 于2019年11月21日初诊。          

　　患者自觉疲倦乏力，夜间睡眠欠佳，小腿发冷，大便稀溏，日2次，纳可，小便可。既往有清宫史。孕2产1。LMP2019.11.5,5天净，量多，第2天量最多，日用6-7片卫生巾，全湿透，色淡，质稀，偶有血块。舌淡红苔薄白脉细

　　中医诊断：月经过多

　　辨证：气虚证

　　西医诊断： 月经异常

　　治法：补气健脾

　　处方：

　　中药：黄芪 30g    党参 20g    炒白术 20g   炙甘草 10g    茯神 10g 

　　升麻 10g    茯苓 20g   益母草30g   续断20g      

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　二诊：2019年12月12日

　　患者诉月经量较前减少，第2天量最多，日用3-4片卫生巾，未完全湿透，5天净。仍有神疲，大便稀溏，日2-3次，寐差，多梦。LMP2019.12.6。

　　诊断、辨证同前。

　　处方：

　　中药：黄芪 30g   党参20g   炒白术 20g   炙甘草 10g   茯神 10g

　　升麻 10g   茯苓 20g  续断20g    山药20g     酸枣仁20g   

　　颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。   

　　【按语】

　　患者，女，40岁，因“月经量过多半年 ”来诊，近半年来量多，第2天量最多，日用6-7片卫生巾，全湿透，色淡，质稀，偶有血块。自觉疲倦乏力，夜间睡眠欠佳，小腿发冷，大便稀溏，日2次，纳可，小便可。辩证气虚证。大便质稀，脾虚夹湿。患者气虚则冲任不固，经血失于制约，故经行量多，气虚火衰不能化血为赤，故经色淡红，质清稀，气虚中阳不振，故神疲乏力，脾肾双亏，则见小腿发冷、大便稀溏。患者现为气虚证，故选方举元煎。

　　月经过多首见于《金匮要略》指出“月水来过多”的记载。《证治准绳·女科·调经门》认为“经水过多，为虚热、为气虚不能摄血”。月经过多的主要病机是冲任不固，经血失于制约。常见的病因有气虚、血热、血瘀。患者若因各种原因损伤脾气，导致中气不足，冲任不固，血失统摄，以致经行量多。久之可使气血俱虚，又可导致心脾两虚、或脾及肾，致脾肾两虚^[1]。气虚则可致冲任不固，经血失于固摄，则可见经量过多，气属阳，气不足不能化血为赤，则经色偏淡，质地较稀，气虚致中阳不振，可见神疲懒言，一派气虚之象。

　　举元煎出白《景岳全书》卷五十一，该药方为益气补血类药物，方中党参、黄芪、白术、炙甘草可补中益气，摄血固脱，辅以升麻可升阳举陷，诸药共奏补气升阳、固脱摄血的功效。王俊玲老师考虑气为血帅，血为其母，有形之血不能速生，无形之气需当速固。患者气虚表现明显，气虚致血虚，故用举元煎补气升阳，以达到气血调和。患者经行夹血块，为气虚则血滞、离经妄行，予益母草以化瘀止血，患者大便稀溏、小腿发冷，为脾肾两虚，予续断以温补脾肾、固冲止血。患者寐差，予茯神以养心安神。二诊，患者月经量多较前明显好转，无血块，仍有大便稀溏、寐差，去益母草，加山药以补肾健脾，酸枣仁以养心安神助眠。

　　【思辨解惑】  

　　[学生甲]请教老师，临床上如何选用补气药？

　　[老师]补气是较为笼统的功效，在临床用药上可分为补肺气，补脾气、补心气、补肾气及补元气。脾气虚多见食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄，体倦神疲，面色萎黄或脏器下垂，血失统摄等。肺气虚可表现为呼吸无力，声音低微或者表虚自汗，容易感受外邪等。心气虚常见心悸、失眠。肾气虚可见肾气不固所致尿频、遗尿或者滑精、带下、虚喘等。

　　我们书本上学的补气药基本都有补脾气的作用，其中绝大多数补气药在补脾气的同时，也可以补肺气，如黄芪、山药，人参等参类药都可以脾肺双补，而甘味明显的补气药，如甘草、大枣、蜂蜜、饴糖、扁豆等，只能补脾气。补心气的中药较少，如人参、甘草等。补肾气的也不多，主要是人参、西洋参和山药。   

　　举元煎中黄芪、党参、白术及炙甘草都是较常用的补气药。举例黄芪，其主要作用于脾肺两脏，黄芪补脾气一个最大的特性是升举脾胃清阳之气，如脾气虚兼有中气下陷最合适。黄芪补肺气的基础上，另一特性是益卫固表，如肌表不固、自汗不止等可以选用。我例举黄芪的意思就是，我们在学习中药的时候，不单只是记住它们的功效，而是要在此基础上，记住它们各自的特性，在遣方用药上就更能得心应手。                        

　　【参考文献】

　　[1] 张玉珍. 中医妇科学(供中医药类专业用)(普通高等教育十五国家级规划教材)[M]. 中国中医药出版社, 2006.

　　（黄素宁整理）