蓝某某，女，34岁，因“未避孕未孕两年”于2020年4月5日初诊。

　　平素月经30-32天，经期6-7天，量中等，经前腹痛，心烦，LMP:2020.3.3，经后无同房，孕0，舌淡红苔白脉弦。

　　辅助检查：2020年3月16日因右侧输卵管阻塞行介入治疗，治疗后右侧输卵管通畅。3月8日查AMH: 0.45ng/ml，P:0.1ug/l,E2：116pg/ml, FSH：3.9IU/L,LH: 2.89IU/L。甲状腺功能正常，CA-125：26.1u/ml，今日B超提示子宫内膜11mm。

　　中医诊断：不孕症

　　辨证：肝郁化火

　　西医诊断：1.不孕症（原发不孕）2.卵巢储备功能下降

　　治法：清肝泻火

　　处方：

　　中药：丹皮12g    栀子10g    柴胡12g    茯苓10g    白术10g  

　　薄荷12g    白芍10g    甘草3g     夏枯草30g  益母草15g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　二诊：2020年4月12日

　　今日查P：7.09ug/l,E2：60pg/ml ,HCG:0.1IU/L，B超提示子宫内膜厚13mm，舌暗红苔白脉弦。

　　辨证：脾虚肝郁兼水湿

　　治法：疏肝健脾兼利水

　　处方：

　　中药：丹皮12g     厚朴9g    柴胡12g     茯苓10g    白术10g

　　枳壳12g     白芍10g   甘草3g      夏枯草30g  益母草15g

　　猪苓10g     泽泻10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　西药：地屈孕酮片，每次10mg，每日2次，口服, 连服7天。

　　三诊:2020年4月19日

　　今日查P:0.32ug/l, E2：90pg/ml，HCG: 0.1IU/L, 诉月经未潮，大便频，舌暗红苔薄黄脉濡。

　　辨证：湿瘀互结

　　治法：活血化瘀利水

　　处方：

　　中药：桃仁10g   红花6g   当归10g   川芎6g     鸡血藤15g

　　茜草10g   丹参10g  牛膝10g   泽兰10g    苍术10g

　　甘草3g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　外治法：泥灸下腹部。

　　四诊：2020年4月26日

　　LMP：2020.4.20，诉现月经未净，自觉腹痛，头痛。舌淡红苔白脉濡。

　　辨证：肾精不足

　　治法：滋补肾精

　　处方：

　　中药：续断10g    桑寄生10g    黄芪10g，   当归10g   生地黄10g

　　桑叶10g    茯苓10g   白术10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　五诊：2020年5月10日

　　今日月经第21天，基础体温上升7天。

　　治法：黄体支持

　　西药：地屈孕酮片，每次10mg,，每日2次，口服7天。

　　嘱：月经后复诊。

　　六诊：2020年5月17日，

　　今日查HCG: 0.1IU/L，现睡眠差，舌暗红苔白脉细。

　　辨证：血瘀

　　治法：活血化瘀

　　处方：血府逐瘀汤

　　中药：桃仁10g   川芎12g    红花6g    丹皮6g    赤芍10g

　　当归10g   丹参10g    牛膝10g   柴胡6g    桔梗6g   

　　香附10    甘草3g

　　6剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　七诊：2020年5月27日

　　LMP：2020年5月18日，今日B超提示：子宫内膜厚7mm，子宫内膜息肉5×4mm，左侧卵泡19×13mm。舌暗红苔白脉弦。

　　中医诊断：癥瘕

　　辨证：肝郁脾虚

　　西医诊断：子宫内膜息肉

　　治法：疏肝健脾

　　处方：

　　中药：丹皮12g   栀子10g  柴胡12g  当归10g   茯苓10g

　　白术10g   茯神10g  佛手12g  甘草3g    酸枣仁20g

　　夏枯草30g丹参10g

　　3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　西药：地屈孕酮片, 每次10mg，每日2次，连服10天。

　　八诊：2020年5月31日

　　现月经第14天，子宫内膜8mm，左侧卵泡22×17mm。

　　治法：促排卵治疗

　　处方：人绒毛膜促性腺激素注射液，6000单位，即刻，肌注。

　　九诊：2020年6月17日

　　LMP：2020.6.15，诉头疼，睡眠差，舌暗红苔薄黄脉弦。

　　辨证：肝郁脾虚

　　治法：疏肝健脾

　　处方：

　　中药：丹皮12g  栀子10g   柴胡12g  当归10g    茯苓10g

　　白术10g  黄芩10g   赤芍10g  甘草3g     桂枝12g

　　丹参20g  益母草15g

　　3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　十诊：2020年7月12日

　　LMP2020.7.10，今日月经第三天，量中等，今日查TSH:8.46miu/l，FT3，FT4均正常，B超显示子宫内膜厚7mm。

　　西医诊断：1. 不孕症 2.子宫内膜息肉 3.亚临床甲减

　　治法：对症治疗亚临床甲减，控制子宫内膜息肉

　　处方：

　　西药：1.优甲乐，每次25㎍，每日1次，晨起空腹口服。

　　2.米非司酮片，每次12.5mg，每日1次，口服。

　　十一诊：2020年7月22日，

　　今日B超提示子宫内膜8mm，子宫内膜息肉5×4mm，现自觉右少腹疼痛，舌淡红苔薄白脉细。

　　辨证：气虚兼湿

　　治法：补气利湿

　　处方：

　　中药：黄芪30g   白术30g   陈皮6g   党参10g   柴胡6g

　　升麻6g    当归10g   茯苓10g  泽泻10g   薏仁30g

　　茯苓皮10g 甘草6g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　十二诊：2020年8月5日

　　诉停米非司酮1天，今日B超提示：子宫内膜8.3mm，内膜息肉：1.5x0.7cm，余正常。舌暗红苔薄白脉弦。

　　辨证：血瘀

　　治疗：活血化瘀

　　处方：

　　中药：桂枝12g  茯苓10g  赤芍10g   丹参20g   桃仁10g

　　三棱10g  莪术10g  牛膝10g   益母草15g  甘草3g

　　乌药10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　十三诊：2020年8月19日

　　诉于2020年8月5日停米菲司酮片，舌暗红苔薄白脉弦。

　　辨证：血瘀型

　　治法：活血化瘀

　　处方

　　中药：桂枝12g  赤芍10g  丹参20g   桃仁10g   三棱10g

　　莪术10g  牛膝10g  益母草15g 甘草3g   乌药10g    

　　茯苓皮10g泽兰10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　西药：黄体酮胶囊，每次50mg,，每天2次，口服，连用5天

　　十四诊：2020年9月2日.

　　LMP：2020.7.10，今日查P：5.77ug/l，E2：89pg/ml，HCG：0.3IU/L.,TSH:2.944miu/l,余正常。舌淡红苔薄白脉弦。

　　辨证：肾精不足

　　治法：滋补肾精助孕

　　处方：

　　中药：菟丝子10g  女贞子10g  枸杞子10g  桑椹10g   沙苑子10g

　　覆盆子10g  桑寄生10g  山药10g    茯苓10g   杜仲10g    

　　续断10g    山楂10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　西药：地屈孕酮片, 每次10mg,每天2次，口服。

　　十五诊：2020年9月9日

　　今日查HCG：0.1IU/L.舌暗红苔薄白脉弦。

　　辨证：血瘀型

　　治法：活血化瘀

　　处方：

　　中药：菟丝子10g  女贞子10g   枸杞子10g  桑椹10g   沙苑子10g

　　覆盆子10g  桑寄生10g   山药10g    茯苓10g   杜仲10g       

　　续断10g    山楂10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　计划：下次月经第5天口服氯米芬片促卵泡发育。

　　十六诊：2020年9月20日

　　诉LMP:2020.9.10,于月经第5天开始口服氯米芬每天50mg口服，连用5天。现月经第11天，子宫内膜11mm，宫内息肉：18x8mm，左卵泡：24x24mm，舌暗红苔薄白脉弦。

　　辨证：血瘀型

　　治法;活血化瘀促排卵   

　　处方：

　　中药：桂枝12g   茯苓10g  赤芍10g  丹参20g   桃仁10g

　　三棱10g   莪术10g  香附10g  柴胡6g    甘草3g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　西药：人绒毛膜促性腺激素注射液，6000单位，肌注，即刻。

　　十七诊：2020年10月11日

　　LMP：2020.10.6，诉腹痛，睡眠差，舌淡红苔白脉沉。

　　辨证：肾精不足

　　治法：滋补肾精

　　处方：

　　中药：菟丝子10g  女贞子10g  枸杞子10g  桑椹10g   杜仲10g

　　覆盆子10g  山萸肉12g  山药10g    茯苓10g   茯苓10g      

　　甘草3g     续断10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　十八诊：2020年10月18日

　　月经第13天，B超提示：子宫内膜9mm，宫内息肉：8x5mm，左侧卵泡：18x16mm，舌暗红苔薄黄脉细。

　　辨证;血瘀型

　　治法：活血化瘀

　　处方：

　　中药：桂枝12g   茯苓10g   赤芍10g    丹参20g   桃仁10g

　　三棱10g   莪术10g   巴戟天30g  甘草3g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　嘱：隔日房事。

　　十九诊：2020年10月21日

　　月经第16天，B超提示：子宫内膜9.1mm，左侧优势卵泡已排。舌暗红苔薄白脉细。

　　辨证：血虚血瘀

　　治法：养血化瘀   

　　处方：

　　中药：当归10g   白芍10g   川芎6g   白术10g   泽泻10g

　　茯苓10g   益母草15g黄芩10g   黄芪10g  党参10g

　　甘草3g    熟地黄10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　西药：地屈孕酮片，每次10mg,，每日2次，口服。

　　二十诊：2020年11月4日

　　诉月经第2天，腹痛，头痛，舌暗红苔薄白脉细。

　　辨证：寒凝血瘀

　　治法：温经活血止痛

　　处方：

　　中药：

　　经期口服中药

　　小茴香12g   川芎12g   白芍10g   炮姜6g    桂枝12g

　　当归10g     五灵脂10g 乌药10g 香附10g     元胡索10g  

　　川楝子10g   炙甘草3g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　(2)   月经后口服中药

　　菟丝子10g，   女贞子10g，   桑椹10g，  续断10g，

　　覆盆子10g，   杜仲10g       山药10g    茯苓10g

　　白术10g       甘草3g        桑寄生10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　西药：氯米芬片，每次50mg,，每日1次，口服，连用5天。

　　二十一诊：2020年11月15日

　　月经第13天， B超提示：子宫内膜10mm，左卵16x16mm，15x15mm，17x12mm，腹痛，白带夹血，舌暗红 苔薄黄脉濡。

　　辨证：肾虚夹瘀

　　治法：补肾止血

　　处方：寿胎丸加味

　　中药：续断炭10g  杜仲10g  桑寄生10g  丹皮炭10g 当归炭10g    

　　三七粉3g^冲   桑叶30g  荆芥炭10g  甘草3g     黄芩炭10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　二十二诊：2020年11月22日

　　诉月经第20天，B超提示;子宫内膜12mm，左卵泡已排，BBT上升3天，舌暗红苔白。

　　辨证：血虚血瘀

　　治法：补肾养血化瘀

　　处方： 

　　中药：续断10g    杜仲10g  桑寄生10g  山萸肉12g   当归10g

　　炒白术10g  山药10g  茯苓10g    炙甘草3g    炒扁豆10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　二十三诊：2020年12月6日

　　今日P:22.82ug/l，E2：293pg/ml，HCG:653IU/L,诉睡眠差。舌暗红苔白。

　　中医诊断:1.早孕？ 2.异位妊娠待排

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1.早孕？  2.异位妊娠待排

　　治法：补肾健脾

　　处方：

　　中药：续断10g   杜仲10g   桑寄生10g   山萸肉12g   当归10g

　　炒白术10g 山药10g   茯苓10g     炙甘草3g    炒扁豆10g

　　3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　二十四诊：2020年12月9日

　　今日P：17.32ug/l,E2：371pg/ml，HCG:3484IU/L,甲功正常。今日 B超提示：宫内孕囊，可见双环征。

　　中医诊断：1.早孕？ 2.异位妊娠待排

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1.早孕？ 2.异位妊娠待排

　　处理：定期复诊。

　　【按语】

　　妊娠成功之要，在于胚胎质量良好，母体气血充足，无邪干扰。本患34岁，尚未到五七，但卵巢储备功能低下。结合患者症状体征，肝郁化火明显，睡眠质量差，考虑卵巢功能的下降可能与患者长期状态不佳有关。肾主生殖，肝为肾之子，长期肝郁化火状态，过度消耗，可导致肝血不足，子盗母气，影响生殖功能，影响卵巢功能，导致卵巢功能低下。低下的卵巢功能容易出现低质量的卵子，卵子质量下降，容易导致胚胎质量下降，容易造成不孕或反复流产。王俊玲主任抓住患者病机，给予丹梔逍遥散加减，改善患者焦虑状态，帮助患者树立信心，终止过度消耗，再进行周期疗法助孕。患者长期肝郁明显，气机不畅，容易形成血瘀，血瘀的状态亦容易造成不孕。在经期给予桃红四物汤或血府逐瘀汤加减，行活血化瘀治疗，改善盆腔血液循环，改善宫腔患者，为受精卵着床做好准备。在治疗的过程中，发现患者有子宫内膜息肉，考虑亦为瘀血所致，给予经验用药：米非司酮每天12.5mg，后半期加安宫黄体酮治疗。

　　因患者主要诉求为妊娠，故于十五诊时计划使用中西医结合助孕，经后给予一线促排卵药物氯米酚，每天50mg口服，连用5天。于月经第11天可见优势卵泡，子宫内膜11mm，给予人绒毛膜促性腺激素肌注促进卵泡破裂，并行黄体支持，然而未受孕。之后又使用中药周期疗法及氯米芬促排卵治疗，患者于12月26日终于验到妊娠。中药的周期疗法是中医妇科在调整卵巢功能和月经方面较常用的方法，一般经期采用活血化瘀，促进月经排出，起到祛瘀生新的目的。经后给予补肾养血养精，改善卵巢功能，促进卵子生长。于经间期采用温阳活血的方法促卵泡破裂，卵子排出，配合人绒毛膜促性腺激素肌注促进卵泡顺利排出。排卵后给予温肾助养，养血活血，支持黄体功能，促进胚胎着床发育。通过周期疗法的序贯用药，顺应生殖系统节律，改善了卵巢功能，改善了生殖功能，因此卵巢功能越来越好，最终于12月份中西医结合方法助孕成功。

　　王俊玲主任在临证中注重患者本身的诉求，注重中西医结合疗法 ，注重生理规律和中药周期疗法。    

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，补气养血之品有很多，在患者二十一诊和二十二诊的用药中，为什么加入当归养血，而不担心当归的活血作用？

　　[老师] 因患者34岁，未避孕未孕2年，卵巢功能下降，焦虑症状明显，肝郁容易血瘀，容易导致体内瘀血阻滞，尤其母胎界面的血循环不良，会影响胚胎的发育，因此高龄或接近高龄备孕伴焦虑患者，在保胎的同时，可酌情加入活血养血之品，改善患者母体的血液循环，将更加有利于胚胎生长。

　　（滕辉整理）