王某某，女，33岁，因“未避孕未孕3年”于 2020年4月12日初诊。           

　　平素月经周期23-30天，经期5天，月经量中，血块（+），无腹痛，无乳房胀痛不适，纳眠可，二便调。LMP：2020.4.3。舌淡黯苔薄脉弦。孕1产0。

　　辅助检查：性激素六项及甲状腺功能检查未见异常。2019年12月5日子宫输卵管造影检查结果提示右侧输卵管通畅，左侧输卵管通而不畅。男方精液常规检查提示弱精。2020年4月12日卵泡监测提示子宫内膜7mm,左侧卵泡14×12mm,右侧卵泡14×12mm。

　　中医诊断：不孕症

　　证候诊断：痰瘀互结

　　西医诊断：不孕症（继发不孕）

　　治法：健脾化痰，活血化瘀

　　处方：

　　中药：当归 10g   白芍 10g   白术10g    川芎6g   泽泻10g   

　　茯苓10g   鸡血藤15g  益母草15g  茜草10g   丹参10g

　　牛膝10g  地黄10g

　　颗粒剂，3剂，每日1剂，分2次冲服。

　　二诊：2020年4月15日

　　LMP：2020.4.3。现无明显不适，舌淡黯苔薄白脉弦。2020年4月15日卵泡监测提示：子宫内膜厚10mm,左侧卵泡 21×18mm,右侧卵泡14×12mm。

　　辩证：肾虚血瘀证

　　治法：补肾活血

　　处方：

　　中药：益母草 15g  丹参 10g   牛膝 10g  仙茅10g   淫羊藿10g    

　　甘草3g   鸡血藤15g  续断10g   杜仲10g  紫石英15g

　　颗粒剂，3剂，每日1剂，分2次冲服。

　　三诊：2020年4月18日

　　2020年4月18日卵泡监测提示：子宫内膜厚11mm，左侧卵泡已排。

　　治法：黄体支持

　　处方：

　　西药：黄体酮胶囊，每次100mg，每日2次，口服。指导同房。

　　四诊：2020年6月3日

　　停经33天，LMP:2020.5.1,6月1日自测尿HCG（+）。6月3日查P 22.18ng/ml  E2 421pg/ml，HCG  2888IU/L。现无阴道流血不适，无腰酸，无腹痛，纳眠可，二便调。舌淡红苔薄白边有齿印脉细。

　　中医诊断：1.早孕？  2.异位妊娠待排

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1.早孕？ 2.异位妊娠待排 

　　治法：健脾补肾安胎

　　西药：

　　（1）地屈孕酮片，每次10mg，每日2次，口服。   

　　（2）叶酸片，每次0.4ug 每日1次，口服。

　　（3）多维元素片，每次1片，每日1次，口服。

　　【按语】

　　不孕症是指未采取措施，夫妻正常同房的情况下1年之内未能成功受孕的现象，是一组由多种病因导致的生育障碍状态，盆腔因素和排卵障碍示女性不孕稳定主要病因，但是多种病因可同时存在。不孕症患者就诊时需女方和男方同时就诊，根据患者的病史，监测排卵功能，输卵管功能及男方精液检查以明确病因。此患者子宫输卵管造影检查结果提示右侧输卵管通畅，左侧输卵管通而不畅。不排除输卵管性不孕症的可能性，输卵管性不孕是女性不孕症的主要原因之一，子宫输卵管造影是诊断输卵管通畅性的首选。对于男方因素一般从精液检查，男性性功能障碍以及其他免疫因素方面考虑。西医对于不孕症的治疗明确病因后针对性用药或手术。

　　中医角度来讲，历代医籍对不孕症的病名定义、分类、病因病机、辨证论治、服药方法不断完善，尤其强调了夫妇双方调治、种子必先调经等，为我们今天研究不孕症积累了丰富的学术经验。前人对于不孕症的论述资料极为丰富，对于不孕症的原因的认识就有属于先天性生理缺陷或异常，所谓“五不女”。属于脏腑功能失调影响到生殖功能，多责之肾、肝、心、脾胃等五脏不和的因素；或是气郁、血瘀、湿热、痰湿等病理产物影响而致的病变。按发病经过分为原发性不孕症和继发性不孕症。原发性不孕多为先天肾气不足，继发不孕多为房劳、多产损伤肾气。现代医学称为“原发性不孕症”，传统文献《神农本草经》称为“无子”，《备急千金要方》称“全不产”。曾生育或流产后，再发生不孕者，现代医学称为“继发性不孕”，《备急千金要方》称“断续”、“断绪”。不孕症与月经不调关系颇密，正如古有“十不孕，九病经”之说。《证治准绳》言：“经不准，必不受孕”说明月经不调乃导致不孕症重要因素之一。因此，《济阴纲目》谓：“求子之法，莫不先调经”。

　　不孕症的病因病机可分为肾虚，肝气郁结，瘀滞胞宫、痰湿内阻等。所以在调理月经的同时一定也是辨证论治。王俊玲教授采用当归芍药散加味。方中茯苓味甘淡平，归心、肾经，具有健脾渗湿之功；白术味甘苦温，归脾胃经、益气健脾；泽泻味甘性寒，与白术相配可健脾利湿；当归补血、活血化瘀；川芎活血、养血行血；白芍止痛。丹参、益母草、鸡血藤活血化瘀，全方共奏调节健脾化痰，活血化瘀之效。 患者监测性激素六项及甲状腺功能未见异常，二诊时间监测卵泡提示优势卵泡，予口服中药以补肾活血，促进卵泡的发育及排出。四诊时间患者已成功受孕。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，经水出诸肾，在不孕症调理月经的过程中，在补肾的基础上，同时兼夹的症型大概有几种？

　　[老师]《女科要旨》曰:“妇人无子, 皆有经水不调 ”，先天肾虚不足，阳虚不能温养子宫，令子宫发育不良；或阴虚内热，热扰冲任、胞宫，亦不能摄精成孕。若素性抑郁，性格内向，气机不畅，互为因果，加重肝气郁结，以致冲任不能相资，不能摄精成孕。瘀血既是病理产物，又是致病因素；寒、热、虚、实、外伤均可发生瘀滞胞宫，导致不孕。素体脾虚，饮食不节，肝木犯脾，水湿内停，躯脂满溢，闭塞胞门，不能摄精成孕。所以在补肾的同时，可把证型分为肾阳虚型、肾阴虚型、肾虚肝郁型、肾虚血瘀型和肾虚痰湿型。

　　（禹东慧整理）