张某某，女，32岁 ，因 “引产术后12天，B超发现宫内混合回声1天”于2020年6月14日初诊 。            

　　患者因孕20周出现下腹胀及阴道流血水，考虑胎膜早破于2020年5月28日在我院行引产术，术后轻微腹痛，阴道出血多于月经量，无头晕等不适，纳眠可，二便调。舌淡紫苔薄白润脉细涩。孕1产0自然流产1。

　　辅助检查：2020年6月13日外院彩超：宫腔内可见约47x12mm的混合回声，内回声不均匀，未见明显血流信号。

　　中医诊断：小产

　　辨证：胎堕不全

　　西医诊断：不全流产

　　治法：活血化瘀

　　处方：

　　中药：川芎10g   当归10g   桃仁15g   益母草15g    炮姜5g

　　    桂枝15g   丹参15g   茯苓15g   赤芍15g      三棱15g

　　    莪术15g   牛膝15g

　　7剂，每日1剂，水煎400毫升，分早晚两次温服

　　二诊：2020年7月1日

　　诉仍有少量阴道流血，偶有头晕、腰酸，纳眠可，二便调。舌瘀紫苔薄白脉弦细涩。辅助检查：6月23日：HCG 5.72IU/L；7月1日：HCG 2.07IU/L。7月1日彩超：宫腔内可见约16x7mm的混合回声，内回声不均匀，未见明显血流信号

　　辨证：胎堕不全

　　治法：活血化瘀

　　处方：

　　中药：桃仁10g    红花10g    川芎15g    当归10g    牛膝15g

　　    丹参15g    益母草15g  柴胡10g    香附15g    乌药15g

　　7剂，每日1剂，水煎400毫升，分早晚两次温服。

　　三诊：2020年7月18日

　　诉有下腹不适，白带偏黄，腰酸，容易焦虑，大便正常。舌瘀紫苔薄白脉弦涩。

　　辨证：1、胎堕不全 2、肝气郁结

　　治法：疏肝理气、活血化瘀

　　处方：

　　中药：柴胡15g    当归15g    丹皮15g    香附15g    益母草15g

　　  薄荷15g    丹参15g    牛膝15g

　　12剂，每日1剂，水煎400毫升，分早晚两次温服

　　四诊：2020年07月26日

　　诸证好转，5月28日引产后月经仍未来潮，褐色白带，腰酸，无其它不适，舌瘀紫苔薄白脉弦涩。辅助检查：2020.7.25 外院彩超：宫腔未见异常包块，内膜6mm，内回声不均匀，双侧卵巢稍大并多个小卵泡。盆腔少量积液。患者孕前有多囊卵巢综合征病史。

　　中医诊断：月经后期

　　辩证：肝气郁结夹血瘀

　　西医诊断：多囊卵巢综合征

　　治法：疏肝理气、活血化瘀

　　处方： 

　　中药：柴胡15g    当归15g    丹皮15g    香附15g    益母草15g

　　  泽兰15g    川芎15g    丹参15g    鸡血藤15g  牛膝15g

　　7剂，每日1剂，水煎400毫升，分早晚两次温服。

　　【按语】

　　患者，女，32岁，因“引产术后12天，宫腔残留”来诊，中医认为，胎殒已堕，堕而不全，瘀阻胞宫，新血不得归经，故阴道流血持续不止；胎堕不全，留而为瘀，不通则痛；治疗应以活血祛瘀下胎为主。明·薛立斋言：小产重于大产，盖大产如粟熟自脱；小产如生采，破其皮壳，伤其根蒂也。在本医案中，患者首诊时可见腹痛及阴道流血，彩超提示宫腔内可见约47x2mm的混合回声，内回声不均匀，未见明显血流信号。舌瘀紫苔薄白脉细涩。辨证为胎堕不全，患者正气尚足，瘀血明显，因此，着重祛瘀为主，活血与破血药共用，以达到活血祛瘀、去其根蒂的效果。以脱花煎为主方：方中当归、桃仁、川芎三药活血化瘀，炮姜、桂枝温经通络，三棱、莪术破血行血，丹参、益母草加强化瘀之力，牛膝引血下行，茯苓祛湿。二诊患者出现头晕、腰酸等症状，HCG 由5.72 IU/L降到了2.07 IU/L。7月1日彩超提示宫腔残留物缩小至16x7mm；考虑患者正气有所损伤，因此减少了破血药的使用，在活血化瘀的基础上适当疏肝理气，腑气通畅，则气血运行如常。三诊患者出现焦虑情绪，女子性善抑郁，尤其处于患病状态的女性，更容易受情绪上的不良影响，因此治疗过程中应注意情志的调畅，予以疏肝理气。四诊：B超提示宫腔內已无残留，但内膜回声不均，且患者引产后至今未来月经，患者有多囊卵巢综合征病史，对自身情况也比较焦虑，因此在疏肝解郁的基础上加强了活血的力度。

　　在本案例中，我们可以看出不全流产的治疗思路，首先不全流产应从活血化瘀论治，早期患者正气尚足，邪气较盛时，应重用活血破血药，已达到快速祛邪的目的，在治疗过程中应时刻关注患者正气是否损伤，以及情绪的变化；另一方面，用药贵在专一，切忌大包围，要抓住一个点去重点突破。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，引产或药物流产及人工流产中我们应该注意哪些方面？

　　[老师]  随着二胎开放，女性的生育需求越来越多，随之而来的生育问题也层出不穷，尤其对于仍然有生育要求的女性，保护她们的生育能力非常重要；人工流产会对子宫内膜造成很多不可逆的伤害，如宫腔黏连、内膜变薄等；药物流产可以减少器械操作带来的不可逆损伤，但是也会出现组织物残留的风险，这些残留的组织物如果不能及时清除，患者难免要接受清宫术，这与我们保护患者生育力的初衷不符，因此，在早期的时候我们应加强活血的力度，及时排除残留的组织物，再适当地健脾补肾益气、固护正气。

　　[学生乙] 请教老师，在本医案中，如何把握祛瘀不伤正？

　　[老师] 中医看诊，离不开望闻问切，四诊合参，我们大概能知道患者初诊时的状态是一个正气尚足，瘀血明显的人，因此，大胆的重用了活血破血药物。但我们不能一味的祛邪，二诊时，患者已经出现正气受损的症状，因此，我们要减轻活血药物的使用，同时关注到患者的情绪变化，给与疏肝药物。罗元恺教授认为女性疾病离不开肝脾肾三脏，疏肝健脾补肾是治疗女性疾病的一个重要原则，因此在治疗女性疾病的过程中，应密切关注患者病情变化，适当予以调整药物的配伍。

　　（胡珊整理）