赵某某，女 ，48岁，因“小腹隐痛反复10年”于2020年12月2日初诊                

　　患者13岁月经初潮，平素月经周期28天，经期3天，月经量少， LMP：2020.11.17，G3P1A2，2次人工流产史。现时有少腹刺痛，纳可眠差，小便调，大便溏。体格检查：妇检：外阴白斑，宫颈光滑，摇摆痛，子宫前位，常大，双侧附件区伴轻压痛，舌暗红苔白脉弦。

　　辅助检查：CA125  3.3U/ml。2020年12月2日彩超示：子宫、双侧附件区未见明显异常声像。

　　中医诊断：1、盆腔炎性疾病2、月经过少

　　中医辩证：寒湿瘀结证

　　西医诊断：1、盆腔炎性疾病  2、异常子宫出血

　　治法：温经活血，理气止痛

　　处方：

　　中药：小茴香 12g  川芎 12g   败酱草 15g  大血藤 15g   桂枝 12g

　　当归 10g   五灵脂 10g  没药 12g   蒲黄 10g    延胡索 10g

　　川楝子 10g   甘草 3g

　　7剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

　　二诊：2020年12月9日      

　　患者自诉服药后腹痛消失，大便成形，睡眠好转。

　　辩证：寒湿瘀结证

　　治法：温经活血，理气止痛

　　处方：

　　中药：小茴香 12g  川芎 12g    败酱草 15g  大血藤15g  桂枝 12g

　　当归 10g    五灵脂 10g  没药 12g    蒲黄 10g    延胡索 10g

　　川楝子 10g  甘草 3g

　　7剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

　　【按语】

　　腹痛作为临床常见的症状,病因颇多,其鉴别诊断更为重要。妇人腹痛见于多种妇科疾病,现代医学现多将盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、痛经、异位妊娠、盆腔瘀血综合征等妇科疾病与妇人腹痛加以联系。患者现小腹隐痛，子宫颈举摆痛，附件区压痛，实验室检查CA125正常，彩超检查未见明显异常包块声像，符合盆腔炎性疾病的最低诊断标准。盆腔炎性疾病的病原体有外源性和内源性两种，两种病原体可单独存在，但通常为混合感染。轻者无症状或仅有下腹痛、阴道分泌物增多。重者有发热或伴消化和泌尿系统症状。盆腔炎性疾病的主要传播途径包括：沿生殖道粘膜上行蔓延；经淋巴系统蔓延；经血液循环传播；直接蔓延。

　　而西医对于盆腔炎性疾病的治疗，主要为抗生素治疗，必要时手术治疗。抗生素的治疗以经验性、广谱、及时和个体化为原则。若对应治疗仅采用大剂量、长疗程抗菌药物，会进一步增加药物不良反应，后期易产生耐药性，同时药物不能达到病灶产生充分疗效，一旦自身免疫能力下降联合宫腔操作、性卫生不良等诱因，会引起一系列盆腔炎症。若盆腔炎性疾病未得到及时有效的诊断或治疗，可能会发生盆腔炎性疾病后遗症，其主要病理改变为组织破坏、广泛黏连、增生或瘢痕形成。                                                                                                                                                                                                                                   

　　从中医角度来讲，妇人腹痛病因多与寒热湿邪、情志因素、生活因素等有关,病机多为脏腑功能失常、气血失调以及冲任受损。《傅青主女科》一书中论治妇人痛证,从肾、肝、脾三脏理论辨证。祖国医学并无慢性盆腔炎这一病名,根据其临床表现,可归属于“痛经”、“带下”、“不孕”、“症瘕”等疾病范畴。盆腔炎性疾病后遗症病机在气血失和、经络受阻，临床治疗中以活血化瘀、行气止痛为方法进行治疗。盆腔炎病初发时，湿热之邪与血气相博，蕴蒸不解，呈急性炎症反应。早期多偏向于实证。若日久不愈，则身体虚弱，邪盛正虚，或湿邪遏伏，正气不能达邪而结聚不化，呈盆腔炎的后遗症反应。以气虚血实为主，或虚实错杂以虚为主。

　　在盆腔炎病的治疗方面，中医注重治病求本，临证审因辨证论治，本患者少腹刺痛，舌质暗红，大便溏，辩证为寒湿瘀结证，采用中医典籍《医林改错》中少腹逐瘀汤进行治疗，达到活血祛瘀，温经散寒效果。该方剂中有川芎、当归、生蒲黄等几类药材均具有活血化瘀的作用。而延胡索、川楝子在活血理气的基础上兼具止痛功效，能够缓解患者腹痛症状。本患者舌质暗红，王俊玲教授用败酱草、大血藤药对以达到清热解毒，活血消肿的功效。桂枝温通经络，全方通过合理的配伍达到了活血祛瘀，温经止痛的功效。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲]请教老师，盆腔炎病的治疗原则是什么？

　　[老师]盆腔炎病的炎症反应可局限于一个部位，也可同时累及几个部位。急性期可伴有发热不适，以发热、癥瘕、邪陷正衰三个阶段进行论治，治则以清热利湿，活血化瘀为主，同时注意兼证的治疗。而盆腔炎病后遗症的治疗尚无特殊的有效治疗方法，以预防为主，因盆腔炎后遗症的病程长，缠绵难愈，若见气血耗伤，正气不足而虚实错杂者，应予以扶正祛邪，并加强锻炼，增强体质。

　　（禹东慧整理）

　　癥瘕

　　腹壁子宫内膜异位症

　　患者刘某某，女，46岁，因“经行腹痛3年”于2020年6月11日初诊。

　　患者剖宫产后7年，平素月经周期规律，28天1次，量中等，5天干净，痛经明显，孕3产1，LMP：2020.5.26，寐差，多梦，二便正常。舌暗红苔黄腻脉弦。

　　辅助检查：2020年6月5日B超提示:下腹部腹壁切口疤痕处皮下低回声结节，考虑子宫内膜异位症结节可能性大。

　　中医诊断：痛经

　　辨证：湿热兼血瘀

　　西医诊断：子宫内膜异位症

　　治疗：清热利湿兼化瘀散结

　　处方：

　　中药：

　　（1）平时口服中药：

　　煅龙骨20g   煅牡蛎20g  薏苡仁30g   浙贝10g  玄参10g

　　茯苓10g     蒲黄12g     没药12g     泽泻10g  甘草3g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　（2）经期口服中药：

　　小茴香10g  川芎12g     炮姜6g     桂枝12g  当归10g     

　　蒲黄6g     川楝子6g    延胡索10g  香附10g  柴胡12g     

　　丹参10g   炙甘草3g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　二诊：2020年7月9日  

　　诉服药后包块局部疼痛很快缓解，近期过食辛辣，又有局部微痛，要求继续巩固治疗，LMP:2020.6.18，纳眠可，二便调。诉既往经前10+天开始腹痛，诉腹痛难忍，影响睡眠，现无腹痛。舌暗红苔白腻脉弦。

　　辨证：湿热兼血瘀

　　治法：清热利湿兼活血化瘀

　　处方：

　　中药：

　　（1）现在口服中药：

　　小茴香10g   川芎12g    炮姜6g    桂枝12g   当归10g   

　　蒲黄10g     川楝子6g   延胡索10g 香附10g   柴胡12g   

　　丹参10g    炙甘草3g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　（2）经后口服中药：

　　煅龙骨20g    煅牡蛎20g  薏苡仁30g  浙贝20g   玄参10g      

　　茯苓10g      蒲黄12g    没药20g    泽泻10g   甘草3g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。  

　　【按语】：

　　患者，刘某某，女，因“经行腹痛3年”就诊，结合患者病史及辅助检查，诊断：痛经，考虑腹壁子宫内膜异位症引起。

　　子宫内膜异位症（EMs）属于妇科中常见的一种侵袭性疾病，且多伴有易复发、部位发病、盆腔内种植等近似恶性肿瘤的特点^[1]。据报道,本病多发于育龄期妇女,可达25%^[2]。15-49岁的女性中内异症年发病率为0.1%,急性盆腔痛者超过33%伴发内异症,慢性盆腔痛女性流行病学研究 结果异质性较大,从2%-74%不等^[3].在临床妇科中被视为疑难疾病，目前主要以西药或者手术等治疗为主，虽然有一定的疗效，但西药治疗不良反应大、耐受性弱的问题严重影响患者的治疗依从性。

　　中医认为：本病与妇女的生理特点有关，就冲任胞宫的藏泄而言，经期及产褥期处于泄而不藏的特殊时期，冲任胞宫溢泄之血，总以排出排尽为顺，当此之时，若感受外邪（尤其是寒邪），正邪搏结，或内伤七情，气机郁结，或劳伤经脉，气血不和或脏腑功能失调，致使冲任损伤，都有可能影响胞宫的泄溢功能，使离经之血停蓄体内成为瘀血。宫内手术不当或剖腹产手术也可造成医源性瘀血内停而发病。血瘀于内，新血不得归经，还会造成新的出血，瘀血内蓄，气机郁滞，则血行更为不利，瘀血更无可化之机，血不利则为水，瘀血停蓄日久，其中的津液成分可化为痰水，而局部气滞，津液不能布化，也可凝聚成湿成痰，瘀血气滞，痰湿之间恶性循环，终致胶结不解，形成癥瘕包块。瘀血停蓄是其病理基础，而气机瘀滞，痰湿继生，癥瘕形成，又是病理过程中的重要环节。

　　王俊玲主任对本病的治疗不仅抓住瘀血内停，气机瘀滞，而且重视痰湿，胶结不解，渐成癥瘕的病机特点，在临床非经期的治疗中，将祛痰利湿与活血化瘀同等重视。在经期的治疗中，注重活化攻破，调经止痛。通过周期疗法，患者气机得畅，疼痛快速缓解。其中本案中点睛之笔：使用龙骨，牡蛎，薏苡仁，浙贝，玄参，均具有消除包块的作用。如龙骨在《本经》中:"主咳逆，泄痢脓血，女子漏下，症瘕坚结，小儿热气惊痫。"。《汤液本草》中载牡蛎，曰入足少阴，咸为软坚之剂，以柴胡引之，故能去胁下之硬；以茶引之，能消结核；以大黄引之，能除股间肿；地黄为之使，能益精收涩、止小便，本肾经之药也。浙贝亦具备软坚散结作用。再如《本草正义》中认为象贝母蓄寒泄降，而能散结。《本经》认为玄参可消腹中寒热积聚，治疗女子产乳余疾，补肾气，令人目明。薏苡仁具有健脾利湿，助消散结块的作用。诸药合用，整体和局部相结合，活血化瘀利水和靶点药物相结合，临床得到较好的疗效。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师：在本病案的治疗中，治疗效果非常好，患者十几年的经前腹痛一剂药就明显缓解，用药上化瘀利水，软解散结同时使用，这种方法可否使用于身体其他包块性疾病，比如，乳腺包块，甲状腺包块等？

　　[老师] 这种用药思路可用于身体其他包块性疾病的治疗，但任何疾病的治疗，都讲究整体观念，辨证论治。对于包块性疾病，明显兼有其他表现者，应佐以相应的药物，如兼有气滞，寒凝，肾虚，气虚，热郁。应佐以散寒，理气，渗湿，化痰，清热，益气，补肾，疏肝等药物，要活学活用。对于无明显寒热虚实表现者，可参照本治疗方法。在本病的治疗中，结合癥瘕病机及患者舌脉症状，在活血化瘀，软坚散结的同时，重视利水祛湿，配合利水祛湿。其中煅龙骨30g、  煅牡蛎30g、薏苡仁30g、 浙贝30g、 玄参30g常用于包块性疾病的软坚散结治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 王丽娜.地屈孕酮联合来曲唑治疗子宫内膜异位症的临床疗 效分析[J].当代医学,2019,25(9):56-58

　　[2] Saavalainen L,Tikka T,But A,et al．Trends in the incidence rate,type and treatment of surgically verified endometriosis-a nationwide cohort study[J]．Acta Obstet Gyencol Scand,2018,97(1):59-67．

　　[3] 李霞,袁航,黄文倩,等．2018年法国妇产科医师协会/法国国家卫生管理局,《子宫内膜异位症管理指南》解读[J].中国实用妇科与产杂志,2018,34(11):1243-1246

　　（滕辉整理）