杨某某，女，43岁，因“痛经3年，月经量多2年”于2019年12月22日初诊。             

　　患者平素月经23至27天1行，经期5天。LMP2019.12.20，经血量多，色暗红有血块，伴小腹疼痛拒按。纳眠可，小便调，大便质干，2日1次。孕2产1,2009年剖宫产，2004年孕2月自然流产行清宫术，无生育要求，避孕中。既往体检发现子宫肌瘤。舌质暗红，有瘀点，苔薄白脉细涩。

　　辅助检查：今日尿HCG（-）。

　　中医诊断：1.月经过多2.痛经3.癥瘕

　　辨证：气虚血瘀证

　　西医诊断：1.异常子宫出血2.痛经3.子宫肌瘤

　　治法：活血化瘀，补气摄血

　　处方： 

　　中药：蒲黄15g    五灵脂15g  党参15g    茯苓15g  生白术15g   

　　甘草片10g  白芍15g    浙贝母30g  玄参30g  煅龙骨30g  

　　煅牡蛎30g  

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　二诊日期： 2020年1月9日                

　　患者诉服上药后，阴道流血明显减少，腹痛缓解。纳眠可，二便调。舌质暗红，有瘀点，苔薄白脉弦。

　　辨证；寒凝血瘀证

　　治法：活血祛瘀，温经止痛

　　处方： 

　　中药：小茴香10g   川芎15g   赤芍15g  炮姜 5g    桂枝 15g    

　　蒲黄炭15g   五灵脂15g 没药15g  延胡索 10g炙甘草10g      

　　乌药 15g     川楝子 10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　三诊： 2020年1月19日                

　　LMP2020.01.17，经血量多，但较前稍减少，色暗红仍有少许血块，仍有经前小腹疼痛，但较前稍好转。纳眠可，二便调。舌质暗红，有瘀点，苔薄白脉细涩。

　　辨证：气虚血瘀证

　　治法：补气摄血，活血化瘀    

　　处方：

　　中药：蒲黄炭15g    五灵脂15g  党参15g   茯苓15g   炒白术15g    

　　甘草片10g    白芍15g    浙贝母30g 玄参30g   煅龙骨30g    

　　煅牡蛎30g  

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　【按语】

　　患者，女，43岁，因“痛经3年，月经量多2年”来诊，平素经血量多，色暗红有血块，伴小腹疼痛拒按，兼有子宫肌瘤病史。舌质暗红，有瘀点，苔薄白，脉细涩。属瘀阻胞宫，新血难安，则经血量多，持续难净，且暗红有血块。经络受阻，胞脉不利，则小腹疼痛拒按。舌脉亦为血瘀之征。

　　初诊时患者正值经期，血量较多，且有子宫肌瘤病史。王俊玲主任认为，根据急则治其标，缓则治其本的原则，应该活血化瘀，补气摄血，失笑散合四君子汤加减治疗。方用灵脂之甘温走肝，生用则行血；蒲黄甘平入肝，生用则破血；佐酒煎以行其力，庶可直抉厥阴之滞，而有推陈致新之功。甘不伤脾，辛能散瘀，不觉诸症悉除，直可以一笑而置之矣”。王俊玲教授认为，方中五灵脂苦咸甘温，入肝经血分，功擅通利血脉，散瘀止痛；蒲黄甘平，行血消瘀，炒用并能止血，二者相须为用，为化瘀散结止痛的常用组合。现代研究表明，蒲黄有促凝血作用。蒲黄煎剂及生蒲黄口服， 均能缩短凝血时间。龙骨常与牡蛎合用，有相得益彰之妙，善于摄敛正气，收敛固涩，可止崩止带，配合浙贝母、玄参又可平冲潜阳，软坚散结。方中芍药敛阴和肝，和血脉。甘草补中和中，以滋血源，既能缓急止痛，又能养血柔肝，补气摄血。

　　王俊玲主任认为患者月经过多，气随血脱，久之气血两虚，易导致脾脏虚弱。脾脏虚弱，则脾的统血功能减退，最终致病情反复，陷入恶性循环。《血证论·脏腑病机论》“人身之生，总之以气统血”，“血之运行上下，全赖乎脾”。根据攻补兼施的原则，予合用四君子汤以补气健脾。予党参以补中益气，和胃生津，苓术合用，健脾助运之功倍，既能补气摄血，又能强化气血之化生，加快患者恢复。全方活血化瘀 补气摄血 健脾养血，消癥积而不伤正，攻补兼施，标本兼治。   

　　二诊时，患者经期结束。患者诉服上药后，阴道流血明显减少，腹痛缓解。王俊玲主任认为，应以缓则治其本，治病求本的原则。针对患者病因进行系统治疗。患者经期经量偏多，色暗红，有血块，痛经明显，既往体检发现子宫肌瘤。孕2产1,2009年剖宫产，2004年孕2月自然流产行清宫术。考虑患者经期产后，胞脉空虚，余血未尽之际，房事不节，或外邪侵袭，凝滞气血，冲任损伤，气虚而血滞，使瘀血留滞，渐积成癥。气滞而致血瘀，瘀血内停，瘀阻冲任，血不归经，遂致经行量多，气滞血瘀，不通则痛，故有经前腹痛。患者血瘀之证较明显，此时应治以活血祛瘀，温经止痛为主，少腹逐瘀汤加减治之。王俊玲主任认为：本患者瘀血结于下焦少腹。下焦包括肝肾在内，由肝肾等脏功能失调，寒凝气滞，疏泄不畅，血瘀不适，结于少腹，故症见少腹积块作痛。治宜逐瘀活血、温阳理气为法。少腹逐瘀汤治之。本方取《金匮要略》温经汤之意，合失笑散化裁而成少腹逐瘀汤。主治少腹瘀血积块，疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰酸、小腹胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有血块，或崩或漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带者、或瘀血阻滞，久不受孕等证。方中用小茴香、肉桂、干姜味辛而性温热，入肝肾而归脾，理气活血，温通血脉；赤芍入肝，行瘀活血；蒲黄、五灵脂、川芎、延胡索、没药入肝，活血理气，使气行则血活，气血活畅故能止痛。乌药，温肾，散寒 ，止痛。川楝子，疏肝泄热，行气止痛。炙甘草，健脾，益气，和中。共成温逐少腹瘀血之剂，以达到治病求本的目的。

　　三诊时，患者病情有所缓解，予以初诊时方剂继续口服以加强疗效。

　　综上，本患者一诊急则治其标，针对痛经月经过多选用失笑散合四君子汤加减以活血化瘀补气摄血；二诊针对血瘀病因治疗，予少腹逐瘀汤加减以活血祛瘀，温经止痛，缓则治其本，针对月经过多的根本，避免病情反复。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，您如何治疗血崩证？

　　[老师]  妇科血崩证是指以阴道急剧而大量出血为主证者。可由崩漏、功能失调性子宫出血类月经病，或堕胎、小产、滋养细胞疾病、前置胎盘、显性出血性胎盘早剥等妊娠疾病，或产后血崩、晚期产后出血，或子宫肌瘤尤其是子宫黏膜下肌瘤、子宫颈癌、子宫内膜癌等多种中西医妇科疾病引起。此外，血液病所致的经期血崩，甚或外伤也可导致。治以止血为首务，同时注意采取相应措施，积极预防厥脱。明·方广《丹溪心法附余》：“治法初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以复其旧。若止塞其流，不澄其源，则滔天之势不能遏；若止澄其源，而不复其旧，则孤阳之浮无以止，不可不审也。”塞流，即是止血。暴崩之际，应当止血防脱，一般用固气摄血法。当即煎服生脉散，大补元气，摄血固脱，并具生津安神宁血之效。澄源，即是正本清源，亦是求因治本，乃治疗崩漏的重要阶段。一般用于止血法后，待血势稍缓，便须根据不同证候辨证论治。切记不问原由，概投寒凉或温补之剂，或专事止涩。致犯虚虚实实之戒。复旧，即固本善后。治法或补肾，或调肝，或扶脾；然经病之本在肾，故总宜益肾、固冲、调经、本固血充则经水自调。总之，塞流、澄源、复旧三法为治崩大法，而三法临床中又不可截然分开。塞流需澄源，澄源当固本。

　　[学生乙] 请教老师，治疗本患者月经过多的关键在哪里？

　　[老师] 月经过多，最早见于《金匮要略》，称“月水来过多”。总的致病机制为病理变化影响冲任的 功能而致病。气虚则统摄失权，冲任不能制约经血，正如《济阴纲目》说：“血犹水也， 气犹堤也，堤坚则水不横决，气固则血不妄行”；血热损伤冲任，热邪破血妄行，经血流 溢失常；瘀血停聚，积于冲任，新血不得归经而妄行；肾阳不足，胞宫失于温煦，气化不 足，无力摄血，亦致月经过多。本病常见于有排卵型功能失调性子宫出血及子宫肌瘤患者，辨证多属虚 实夹杂，或虚中夹瘀、本虚标实，故治疗上常以补气摄血、化瘀止血或养血和血、化疲止 血为法，总之要求止血不留瘀，化瘀不伤正。

　　（王双魁整理）