吴某某，女，28岁 ，因 “未避孕未孕1年” 于2020年6月3日初诊。         

　　患者未避孕未孕1年，平日月经尚规律，月经史：7-8天/30-37天，量中，痛经（+-）。孕0.LMP 2020.5.26。 舌暗红，苔薄白，脉弦。

　　中医诊断：不孕症

　　西医诊断：不孕症（原发不孕）

　　监测基础体温。指导同房，定期随诊。

　　二诊：2019年6月28日

　　患者神清，精神可，纳眠可，二便调。LMP2020.6.27，量可，色暗，痛经（+），有血块，经行胸胀。诉近日煎煮中药不方便。舌暗红苔白脉弦。

　　中医诊断：1.不孕症 2.痛经

　　辨证： 血瘀

　　西医诊断：1.不孕症（原发不孕）2.痛经

　　治法：活血化瘀

　　处方：

　　中成药：少腹逐瘀颗粒，每次 1包， 每日2次， 口服， 共3天。

　　三诊：2020年7月15日

　　患者神疲，少气懒言，情绪较低落，善太息，饭后易腹胀，纳食少，小便可，大便稀溏，日2次。LMP2020.6.27，量可，色暗，痛经（+），有血块，经行胸胀。舌暗红苔白腻脉弦细。辅助检查：今日B超：子宫内膜8mm，左侧附件区囊性暗区11*9mm。右侧附件区囊性暗区15*12mm。

　　中医诊断：1.不孕症 2.痛经 3.癥瘕

　　辨证：肾虚血瘀，脾虚肝郁 

　　西医诊断：1.不孕症（原发不孕）2.痛经 3.卵巢囊肿

　　治法：补肾健脾利水疏肝活血

　　处方：当归10g 白芍10g  川芎6g   白术10g 泽泻10g 

　　茯苓10g鸡血藤15g 益母草15g 黄芪10g党参10g 

　　甘草3g  巴戟天20g

　　     4剂，每日１剂，水煎，分2次口服。

　　四诊：2020年8月2日

　　患者现无明显阴道流血，纳眠可，二便调。LMP2020.6.27，舌淡红苔薄白脉滑。辅助检查：8-2 P 19.21ng/ml，E2 203pg/ml，HCG 632IU/L。

　　中医诊断：1．早孕？　2．异位妊娠待排  

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1．早孕？　2．异位妊娠待排 3.黄体功能不足

　　治法：补肾健脾

　　处方：

　　中药：固肾安胎丸 ，每次1袋，每日2次，口服。

　　西药：地屈孕酮片，每次10mg，每日2次， 口服。

　　五：2020年8月16日

　　患者现无明显阴道流血，纳眠可，二便调。舌淡红苔薄白脉滑。

　　辅助检查：8-16B超：宫内早孕，可见卵黄囊，未见胚芽。8-16 P 12.92 ng/ml，E2 367 pg/ml，HCG 75111 pg/ml。

　　中医诊断：早孕 

　　辨证：脾肾两虚

　　西医诊断：1．早孕　2．黄体功能不足

　　治法：补肾健脾

　　处方：

　　中药：固肾安胎丸 ，每次1袋，每日2次，口服。

　　西药：地屈孕酮片，每次10mg，每日2次， 口服。

　　【按语】

　　患者，女，因“未避孕未孕一年”就诊，一诊时患者未见明显不适，既往无孕产史，考虑原发性不孕，指导患者定期同房，监测基础体温。二诊，在治疗时不断完善病史筛查。患者月经第二天就诊，诉月经量可，色暗，有血块，有痛经，经行胸胀，舌暗红苔白脉弦，辨证瘀滞胞宫兼有肝郁。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”，最早记载了痛经的临床表现。现代医家认为痛经的主要病机为妇女经期气血下注冲任，感受寒邪，凝滞血脉，血运失畅，不通则痛。《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之”，故治疗当温经化瘀。患者正值经期，近几日不方便煎煮中药，王俊玲主任选取了煎煮更方便的少腹逐瘀汤颗粒，共口服三天。少腹逐瘀汤由小茴香、干姜、当归、肉桂、川芎、赤芍、延胡索、没药、蒲黄、五灵脂组成，源于王清任之《医林改错》，功在温经活血，逐瘀止痛。

　　三诊，患者神疲，少气懒言，情绪较低落，善太息，饭后易腹胀，纳食少，小便可，大便稀溏，日2次。患者经行腹痛，有血块。舌暗红苔白腻脉弦细。辩证肝郁血虚，脾虚湿盛兼气虚。方选当归芍药散加减。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》载“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”。又《妇人杂病脉证并治第二十二》“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。当归芍药散主治证属肝脾失调的妊娠腹痛及妇人诸痛。该方肝脾同治，以治肝为主，血水同调，治血为主。当归芍药散方：当归三两、芍药一斤、川芎半斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤，上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服^[1]。王俊玲主任在不孕症的治疗中经常使用本方，对于血虚肝郁脾虚湿阻的患者有助孕的作用。

　　方中重用芍药以养血柔肝、和营、缓急止痛为君；当归助芍药补养肝血，川芎行血中之滞气，二者为臣；茯苓、白术健脾以疏肝， 泽泻利水渗湿， 共为佐使， 使脾气健运，气血调畅之效。全方共奏养血调肝、健脾利湿、缓急止痛之效。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 老师，治疗痛经的临床思路是什么？

　　[老师]痛经是指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛至昏厥，亦称“经行腹痛”。现代医学认为，痛经的发生与前列腺素含量增高有关，前列腺素可造成子宫平滑肌活动增强，子宫张力增加和过度痉挛性收缩，导致子宫缺血缺氧而出现痛经。前列腺素进入血液循环，还可引起消化道症状和心血管症状等，如恶心、呕吐、昏厥等全身性反应。此外，心理、社会因素等亦与痛经关系密切。从中医学角度分析，痛经的发生多因七情失和、摄生不慎或六淫为害等导致，与冲任、胞宫的周期性生理性变化密切相关。痛经的发生是妇女在月经期间受到致病因素乘时而作，加之素体寒、热、虚、实不同，导致气血运行不畅，冲任、胞宫阻滞，不通则痛，发为实性痛经；或素体虚弱，血海不能满盈，冲任、胞宫失于濡养，不荣而痛，发为虚性痛经。而临床可见，痛经以实证居多。

　　痛经的辨证要点是根据疼痛的性质、部位、程度、时间，结合月经的期、量、色、质与兼证、舌脉，辨明寒、热、虚、实。治疗上，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，经期以行气调血止痛治其标，以通为主；非经期审证求因治其本，以调为法，调理冲任气血。临床实践中，痛经实证多而虚证少，也有证情复杂，实中有虚、虚中有实、虚实夹杂者，需要知常达变。痛经的证型可分为气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀结、气血虚弱、肝肾不足型，其中以气滞血瘀型最为常见。

　　气滞血瘀型常见血量较少，或经行不畅，经色紫暗，夹有血块，血块排出后痛减；伴随症状：经前一两日或经行之时小腹胀痛拒按，或伴胸胁胀满、乳房胀痛，常伴有恶心呕吐，烦躁易怒。舌紫暗或有瘀点，苔薄白，脉弦或弦滑。治宜疏肝理气、活血祛瘀止痛。方药常选用膈下逐瘀汤加减。

　　痛经一症，主要病机为冲任胞宫“或滞或虚”，故治疗上应“或通或荣”。病因不同，则治法各异。应辨明疾病的性质、分型治之，痛剧时急则治标，以止痛为先；痛缓时应治本为主，临证时两者不能截然划分。依据月经周期灵活遣方、序贯用药，无论何种证型的痛经，均宜在经前疏肝理气，经期理血止痛，经后养血和血，且经期应避免使用过于寒凉或滋腻的药物以防血行阻滞，才能根除病痛。

　　【参考文献】

　　[1]夏宛廷, 梁潇元, 耿静然,等. 《金匮要略》当归芍药散治疗痛经之浅析[J]. 中国中医急症, 2017(3).

　　（黄素宁整理）