白某某，女，33岁，因“停经1+月，复发性流产病史要求保胎”2020年11月25日初诊。

　　患者既往月经规律，26天1次，持续3-4天，LMP:2020.10.18，量少，既往胚胎停育两次。现停经1月余，少量阴道出血，褐色，伴腰酸。舌淡红苔白脉滑。

　　辅助检查：11月22日查P:15.6ng/ml，E2：205pg/ml，HCG：709.3IU/L，甲状腺功能正常，11月25日查P:23.8ng/ml，E2：238pg/ml，HCG 4769 IU/L。今日B超提示宫内孕囊。

　　中医诊断：1.胎动不安？ 2.异位妊娠待排

　　辨证：肾虚血瘀型

　　西医诊断：1.早期妊娠先兆流产？ 2.异位妊娠待排 3.复发性流产

　　治疗：补肾养血，化瘀止血安胎

　　处方：

　　中药：阿胶6g艾叶炭10g   当归炭10g   白芍10g    川芎6g    

　　白术10g   杜仲10g     茯苓10g     续断炭10g  党参10g    

　　桑寄生10g 苎麻根30g   甘草3g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　二诊：2020年11月29日

　　今日查P:26.32ng/ml，E2：308pg/ml，HCG: 16743 IU/L。诉仍有阴道有血性分泌物，睡眠差，舌淡红苔白脉滑。

　　辨证：血虚血瘀证

　　治法：养血活血安胎

　　处方：

　　中药：阿胶6g   艾叶炭10g   当归炭10g   白芍10g   川芎6g

　　白术10g   泽泻10g     茯苓10g     黄芪10g   党参10g    

　　熟地黄10g 苎麻根30g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　三诊：2020年12月6日

　　今日孕48天，今日查P:23.51ng/ml，E2:685pg/ml，今日B超提示宫内早孕，孕囊25×14mm，可见胚芽，未见胎心搏动，舌红苔白脉细滑。

　　中医诊断：胎动不安

　　辨证：肾虚血瘀兼热

　　西医诊断：1.早期妊娠先兆流产 2.复发性流产

　　治法：补肾活血兼清热

　　处方

　　中药：黄芩10g   当归炭10g   白芍10g    丹皮10g    白术10g

　　杜仲10g   茯苓10g     续断炭10g 党参10g    桑寄生10g

　　苎麻根30g 甘草3g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　四诊：2020年12月13日

　　今日查P：19.21ng/ml  E2:1382pg/ml，今日B超提示宫内早孕，胚胎存活，孕8周多。现自觉小腹胀，无阴道出血，时有嗳气，舌暗红苔白脉细滑。

　　辨证：肾虚血瘀兼气滞

　　治法：补肾活血理气

　　处方：

　　中药：当归10g   砂仁6g       川芎6g     白术10g   泽泻10g

　　茯苓10g   桑寄生10g    黄芩10g    党参10g   苎麻根30g

　　续断10g   杜仲10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　五诊：2020年12月23日

　　今日查P:26.91ng/ml，E2:2322pg/ml，今日B超时提示宫内早孕，胚胎存活孕9周左右，嘱定期复诊。

　　辨证：肾虚血瘀兼气滞

　　治法：补肾活血理气

　　处方：

　　中药：当归10g   砂仁6g    川芎6g    白术10g   泽泻10g

　　茯苓10g   桑寄生10g 黄芪10g   党参10g   紫苏叶10g

　　续断10g   杜仲10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　六诊：2021年1月13日

　　今日复诊查P：32.79ug/l,HCG:75516IU/L.B超提示：宫内孕活胎约11周6天。嘱定期产检。

　　【按语】

　　患者女性，33岁，有2次胚胎停育史，有生育要求。中医认为反复停育的主要机理为冲任损伤，胎元不固，或胚胎缺陷，不能成形，故而屡孕屡堕。临床常分为肾气亏损和气血两虚型。西医认为：复发性流产临床一般分为早期流产和晚期流产。早期流产常见的原因常为黄体功能不足，甲状腺功能低下， 染色体异常等，晚期流产常见原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。治疗复发性流产当以解决患者问题为出发点，多考虑中西医结合。

　　本患者怀孕后动态监测孕激素、雌二醇和人绒毛膜促性腺激素，孕酮水平及雌二醇水平均理想。暂时不考虑西医治疗。

　　中医认为，复发性流产多因肾虚，气血亏虚有关，偶兼血热或血瘀。患者先天禀赋不足或房劳多产，均可导致肾虚冲任不固。患者2次胚胎停育史，可导致肾虚冲任不固，孕后以补肾固冲安胎为基础治疗。另外复发性流产患者容易血瘀的体质特点也不容忽视。近年来，国内外研究认为反复自然流产与血栓状态密切相关，血液高凝状态可通过改变子宫胎盘位置的血流状态，使局部形成微血栓，从而引起胎盘缺氧缺血，最终导致胚胎发育不良或流产，D-二聚体含量增高，反映了凝血和纤溶系统的双重激活，是机体处于血栓前状态的分子标志物之一。有研究表明，D-二聚体可用于反复自然流产，未孕人群流产原因的筛查。其水平越高，流产可能性越大。对于D-二聚体增高引起的反复自然流产，目前西医主要采用低分子肝素和阿司匹林进行抗凝治疗，但在临床应用中容易出现过敏反应，血小板减少，肝损伤，出血等不良反应。中医通过辨病辨证辅以活血化瘀治疗，不仅可以提高妊娠成功率，还能避免西医抗凝治疗的副作用^[1］。

　　中医在妊娠过程中使用活血化瘀中药的历史源远流长，早在医圣张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》对妊娠有关疾病的论述中，共有10首方剂，其中包含当归、川芎等具有活血化瘀功效的药物的方剂有6首。并有“妇人妊娠，宜常服当归散主之”。常用的保胎处方“泰山磐石散”中亦有当归，川芎之品。更有王清任在《医林改错》中使用少腹逐瘀汤治疗反复流产。

　　对于本患者的治疗，补肾养血是基础，但始终不离化瘀。补肾养血化瘀安胎是主线。患者一诊时并无明显不适症状，但复发性流产病史已提示患者冲任受损可能性大，给予胶艾四物汤合寿胎丸加减，加固患者冲任功能，并改善患者气血状态，以支持胚胎生长。二诊患者有少量阴道出血，依然未减活血化瘀的当归和川芎。三诊更加丹皮以增加活血清热力度。四诊时使用当归芍药散加减，当归和川芎仍在。用这样的治疗方法，患者非但出血未增加，反而阴道出血停止，胚胎持续向好生长。直至12月23日复诊，患者B超提示孕9周余，胚胎良好。

　　现代药理学研究表明：当归多糖有较强的抗凝血和止血作用，其止血作用与促进血小板聚集作用有关。当归在凝血方面表现出双向调节作用，其抗凝血作用主要是影响内源性凝血系统，显著延长APTT，对于外源性凝血系统影响较弱，并能促进血小板聚集，这可能是他止血的作用途径^[2]。川芎嗪是川芎中主要有效成分，药理研究发现川芎嗪可抵抗交感神经的血管收缩、促进血液循环、抑制血小板聚集反应、阻抑血栓形成，调节各种血管活性物质的释放^[3]。对妊娠高血压疾病患者的高粘血症，高凝血症，微循环障碍，有重要的治疗作用。故临床应该突破现代许多医家认为“活血化瘀药易伤胎元而将其列为妊娠禁忌药的误区”，所谓“有故无殒，亦无殒也”。这与西医在复发性流产中大量使用肝素和阿司匹林有异曲同工之妙。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 请教老师，中医讲究辨证论治，患者就诊自始至终并无瘀血表现，为什么坚持使用当归、川芎等活血化瘀药物，即使在患者有阴道出血的使用依然未放弃使用？ 

　　[老师] 这个患者使用活血化瘀药物是有四个方面的考虑，一、患者有2次胚胎停育史，胚胎停育的经历本身容易让患者留瘀于体内，形成瘀血，妨碍胚胎着床和生长。二、患者33岁，本身年龄偏大，再加患者胚胎停育史，紧张焦虑的状态亦容易使患者形成气滞，进而形成血瘀，形成微循环障碍。三、妊娠本身容易使患者出现高凝状态，影响血循环。四、患者阴道出血，容易形成有形之瘀，更需活血化瘀。本人在临床中对于无证可辨的复发性流产患者基本都考虑使用活血化瘀的成分，多考虑当归芍药散加减。

　　【参考文献】

　　[1]王俊玲，李亚.王俊玲女科心悟[M].深圳: 海天出版社,2015:130-135.

　　[2]韦玮, 龚苏晓, 张铁军,等. 当归多糖类成分及其药理作用研究进展[J]. 药物评价研究, 2009, 32(2):130-134.

　　[3]姜宇懋，王丹．川芎嗪药理作用研究进展[J]．中国现代中药，2016，

　　18(10):1364-1370.     

　　（滕辉整理）