患者刘某某，女，55岁，因“断经后自汗失眠4年”于2020年7月8日初诊。          

　　自诉失眠，自汗，乏力，口苦，时有右胸痛，多矢气，舌淡红苔薄黄脉弦细。

　　既往史：糖尿病，焦虑症，甲状腺结节（甲状腺已切半），舌淡红苔薄黄脉弦细中医诊断：绝经前后诸症

　　辨证：心火亢盛，心阴不足

　　西医诊断： 围绝经期综合征

　　治法：滋心阴，清心火

　　处方：

　　中药：生地30g   百合30g   浮小麦30g   麦冬20g   大枣10g

　　甘草6g    黄连3g    通草6g      淡竹叶10g 淡豆豉10g

　　酸枣仁30g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。  

　　二诊：2020年7月15日

　　诉7月8日尿常规正常，血糖6.17nmol/l，偏高（大于6.11nmol/l）。服上药，自汗及胸痛好转，仍眠差，时又偏头痛，舌红苔黄尺脉弦沉。

　　辨证：心火亢盛，心阴不足

　　治法：滋心阴，清心火

　　处方：

　　中药：生地黄30g  百合30g   麦冬20g   甘草6g    黄连3g

　　通草6g     淡竹叶10g 淡豆豉10g酸枣仁30g 夏枯草30g

　　知母10g    栀子10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　三诊：2020年7月22日

　　仍眠差，自汗，舌淡红苔薄白脉细滑。

　　辨证：阴虚火旺

　　治法：滋阴降火安神

　　处方：

　　中药：黄连3g   阿胶6g    白芍10g   黄芩10g   知母10g

　　茯神10g  浮小麦15g 甘草6g    人参10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　四诊：2020年7月29日

　　服上方诸证好转，仍有眠差，舌尖红苔薄黄，寸滑尺沉。

　　辨证：阴虚火旺

　　治法：滋阴降火安神

　　处方：

　　中药：黄连3g    阿胶6g  白芍10g   黄芩10g  知母10g

　　茯神10g   甘草6g  人参10g   酸枣仁10g

　　7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。

　　【按语】

　　患者55岁，正处于围绝经期年龄段。围绝经期综合征，中医称之为“绝经前后诸证”或“经断前后诸证”，主要表现为眩晕、耳鸣、烘热汗出、心悸失眠、烦躁易怒、潮热或面目下肢浮肿、纳呆、便溏或月经紊乱、情志不宁等。西医认为这些症状与卵巢功能衰退的表现和雌激素水平下降相关。中医认为妇女在绝经前后，肾气渐弱，冲任二脉虚衰，天癸渐竭，月经将断，生殖能力低下，在此转折时期，如阴阳平衡失调，脏腑气血不相协调，则会出现一系列症状。多数医家认为其主要病因为天癸将绝。肾气渐衰，冲任亏虚，经血不足，肝失濡养，肝阴不足，肝阳偏盛，疏泄过度而致月经紊乱。或因劳思过度，损伤心脾而致心气虚，脾阳不振。《中医妇科学》第六版对此病的认识多局限于肾阴虚，肾阳虚或肾阴阳两虚。

　　本患者症状体征表现为明显的心阴不足，心火偏亢。“心藏神”，心火偏亢，心神被扰，导致失眠，或是心血亏虚、阴虚火旺，心神失养，也可发生失眠。中医学认为失眠与五脏“相生相克”有关，但究其脏腑，核心则为“心”，其他脏腑扰心，神明不安，是失眠产生的主要原因。汗为心之液，心火偏亢，迫汗液外泄，故多汗。患者一派心火偏亢之征。脉弦细，乃心阴不足的表现。患者既往有焦虑症，甲状腺结节史，甲状腺所在部位以为人体少阳经走行部位，用药应考虑疏肝解郁安神定志。王俊玲主任给予百合地黄汤合甘麦大枣汤合导赤散加减，意在滋心阴，清心火安神定志。患者用药后症状明显改善，尤其是胸痛和自汗改善明显，睡眠改善不明显，证明心神不宁仍在，患者自己偏头痛，脉沉弦，考虑肝火旺，上扰头部致头痛，中医在原方的基础上减敛汗的浮小麦，加夏枯草，栀子等清肝泻火之品以平肝火。三诊患者仍有失眠，自汗，结合舌脉考虑虚烦不眠，给予黄连阿胶汤加减，四诊患者诸症好转，但仍有虚烦不眠症状，继续给予黄连阿胶汤加减口服。

　　王俊玲主任临证善于观察，突破常规，辨证论治，抓主要矛盾，用药针对性强，善用经典方剂，患者胸痛自汗症状快速缓解，根据患者的症状的变化，不断变换处方，使患者诸症不断好转。

　　【思辨解惑】

　　[学生甲] 在第三诊和第四诊时，患者失眠症状较前好转，但未完全缓解。人参有补虚的作用，但也有提神的功能，人参的加入会导致安神的作用减弱吗？

　　[老师] 患者的失眠是一种虚烦不眠，因阴虚致虚火上扰而致失眠，而人参有补气滋水效果，可有效改善患者失眠的根本原因—虚烦，从而使失眠的症状好转。至于人参的提神作用，可以嘱患者人参单煮，晨服，午饭以后不再口服，可有效避免人参带来的副作用。

　　（滕辉整理）